☞ 모반(nevus, birthmark, 母斑)을 우리말로 표현할 때 그 의미에 가장 근접한 용어는 점(點) 혹은 얼룩점(반점, 斑點)입니다. 모반은 대부분 문제가 되지 않지만, 병변의 위치나 크기, 형태, 분포 면적, 피부색, 환자의 나이와 건강 상태 등에 따라 치료가 필요한 모반도 있습니다.
선천성 모반에 레이저를 조사해 멜라닌 색소세포만 선택적으로 파괴·제거하는 레이저 치료가 보험계약 약관에서 정한 수술에 해당할까요? 선천성 모반 치료를 위한 레이저 시술이 수술에 해당한다고 판단한 최근 판결을 소개합니다.
【사건 개요】
김 모 씨는 2008년 10월 현대해상화재보험과 사이에 피보험자를 출생 예정인 김 씨의 자녀(이하 '피보험자')로 하는 보험계약을 체결했습니다. 김 씨가 가입한 보험계약 및 특별약관에는, 피보험자가 선천성 기형, 변형 및 염색체 이상(이하 '선천이상')으로 진단이 확정되고, 선천이상을 치료하기 위해 수술을 받은 경우 수술 1회당 100만 원의 수술위로금을 지급한다고 규정하고 있었습니다.
피보험자는 출생 당시 왼쪽 팔에 반점이 있었고, 2013년 4월 부산대학교병원에서 '선천 모반(Q82.5)'에 해당한다는 진단을 받았습니다. 피보험자는 2012년 4월부터 2022년 2월까지 부산대학교병원 등에서 레이저 치료를 받았으며, 이에 대해 현대해상은 김 씨에게 보험금 2억 5,400만여 원을 지급했습니다. 하지만 2022년 3월부터 2024년 10월까지 부산대학교병원에서 추가로 진행된 58회의 레이저 치료에 대해서는 현대해상 측이 보험금 지급을 거절하면서 쌍방 간에 법정 다툼이 시작됐습니다.
김 씨는 자신의 자녀인 피보험자의 모반이 선천적 질환이므로 보험계약 특별약관에서 정한 '선천이상'에 해당하고 모반을 제거하기 위한 레이저 치료가 생체 조직을 직접적으로 제거하는 방식이므로 수술의 개념에 포함된다고 주장했습니다. 보험계약에서 입원이 필수 요건으로 명시되지 않은 만큼, 통원치료를 이유로 보험금 지급을 거부하는 것은 부당하다고 지적했습니다. 치료 횟수가 많았다는 점도 지속적 모니터링을 통한 적절한 치료 과정의 일부였다고 설명했습니다.
반면 현대해상은 피보험자의 모반이 '멜라닌세포 모반(D22.9)'으로 보험계약 특별약관에서 정한 '선천이상'에 해당하지 않고, 또 레이저 치료는 절개나 절제가 이뤄지지 않기 때문에 '수술'에도 해당하지 않는다고 반박했습니다. 특히 보험증권의 보상 내역 부분에 기재된 '입원해 의사의 수술 시 가입금액 지급'이라는 문구를 들어, 입원하지 않고 통원치료만 받았을 뿐이므로 보험금 지급 대상이 될 수 없다고 강조했습니다. 또한, 피보험자가 2012년부터 2024년까지 레이저 치료를 받은 것은 치료에 필요한 적정한 범위를 넘어 과도하게 많은 치료를 받은 것이라는 주장도 제기했습니다.
【법원 판단】
창원지법 민사7단독 박미선 부장판사는 김 씨가 현대해상을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 "현대해상은 김 씨에게 선천이상수술위로금 5800만 원을 지급하라"며 김 씨의 손을 들어줬습니다.
박미선 부장판사는 먼저 피보험자의 모반이 '선천성 비신생물성 모반(Q82.5)'으로 보험계약 특별약관에서 정한 '선천이상'에 해당한다고 판단했습니다. 피보험자를 직접 치료해 환자의 병변을 가장 잘 알 수 있는 부산대학교병원 피부과 담당의(주치의)의 최종 진단과 경상국립대학교병원장에 대한 신체감정촉탁 결과 등을 종합한 결과, 피보험자의 모반이 출생 시부터 발생했고, 임상조직학적으로 선천성 비신생물성 모반(Q82.5)으로 볼 수 있다는 점을 근거로 삼았습니다.
또한 레이저 치료가 레이저 발사라는 물리적인 방법으로 생체 조직에 직접적인 조작을 가하는 점에서 '절제'와 유사해 보험계약에서 정의한 '수술'에 해당한다고 판단했습니다. 입원치료가 보험금 지급 요건에 해당한다는 현대해상 측 주장에 대해서는 보험증권의 보상 내역 부분에 '입원'이라는 문구가 기재됐으나 특별약관에서 입원을 요건으로 선천이상수술위로금을 지급한다는 규정을 찾아볼 수 없어 입원치료를 보험금 지급 요건으로 정하고 있다고 볼 수 없다고 밝혔습니다. 피보험자의 치료가 과도하다는 주장에 대해서도, 적정 치료를 초과하는 치료를 받은 것이라고 인정할 증거가 부족하다고 봤습니다.
☞ 2020년 2월에 엉덩이가 아닌 다른 신체 부위에 발생한 이소성 몽고반점도 '선천이상'에 포함되므로 이를 치료하기 위한 레이저 치료는 수술비 보험금 지급 대상이 된다는 취지의 법원 판결을 "[단독](판결) 이소송 몽고반점도 선천이상, 레이저 치료에 수술비 지급하라"는 제목으로 유사 사례와 함께 소개한 적이 있습니다. 아래 포스팅 글을 참고하세요.
☞ 일반적으로 보험계약은 당사자 사이의 의사 합치에 의해 성립되는 낙성계약으로서 별도의 서면을 요하지 않으므로 보험계약을 체결할 때 작성·교부되는 보험증권은 하나의 증거증권에 불과합니다. 따라서 보험계약의 성립 여부라든가 보험계약의 내용 등은 보험증권만이 아니라 계약 체결의 전후 경위 등을 종합해 인정해야 합니다.1) 다시 말해 보험증권은 보험계약의 성립 및 그 내용을 증명하기 위한 증거증권에 불과할 뿐이므로, 보험증권만으로 보험계약의 내용이 확정되는 것은 아닙니다.
따라서 보험회사가 실수로 실제 계약 내용과 다른 내용을 보험증권에 기재함으로써 보험증권의 기재 내용과 약관 내용이 서로 다르게 된 경우, 보험증권상의 기재 내용 대로 보험계약의 내용이 결정된다거나 보험계약의 내용이 보험증권 기재 내용 대로 수정(변경)되는 것은 아닙니다. 이 사례도 보험증권의 선천이상수술위로금담보특별약관의 보상 내역 부분에는 『'입원'해 의사의 수술 시 가입금액 지급』이라고 기재돼 있지만, 정작 보험계약 특별약관에는 '입원'을 보험금(선천이상수술위로금) 지급 요건으로 한다는 규정을 찾을 수 없었던 경우인데, 이런 경우 보험증권의 하단에 "보다 자세한 내용은 해당 약관을 참조하시기 바란다"고 기재돼 있듯이 보험계약 내용 및 담보별 상세 내용은 (계약 체결의 증거로서 발행되는 보험증권이 아니라) 원칙적으로 (계약에 편입되는) 약관 규정에 따라야 합니다.
이와 달리 보험설계사 등이 모집 과정에서 사용한 보험회사 제작의 보험안내자료(보험안내서, 상품요약서, 상품설명서, 가입설계서, 가입제안서, 가입안내문, 카탈로그, 팸플릿, 변액보험운용설명서 등과 같이 계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다)의 내용이 약관의 내용과 다른 경우에는 보험계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 간주합니다.
- 최초 등록일 : 2025년 2월 21일
1) 같은 취지: 대법원 2003. 4. 25. 선고 2002다64520 판결 등 참조.
Tags
사례 및 해설