☞ 손상된 무릎 연골 부위에 미세하게 구멍을 내고 구멍 속으로 줄기배양세포를 채워 넣어 줄기세포 활성화로 연골을 재생시키는 치료 방법인 카티스템 연골재생술(줄기세포 연골재생술) 비용도 실손의료비보장 특약상 치료비 지급사유에 해당할까요? 환자(김 모 씨)에게 적절한 치료로서 실손의료비 지급 대상에 해당한다고 판단한 하급심 판결 하나를 소개합니다.
【사건 개요】
김 씨와 한화생명은 2009년 3월 김 씨를 피보험자 및 입원상해 보험수익자로 하는 실손의료비보장 특약이 포함된 보험계약을 맺었습니다.
김 씨는 2022년 7월 한 병원에서 좌측 무릎관절연골의 찢김, 좌측 대퇴골 하단의 골절, 폐쇄성, 우측 무릎의 상세불명의 내부장애, 복합손상, 우측 발목 외측 원발성 무릎관절증 진단을 받았고, 이틀 뒤 MRI 촬영 결과 왼쪽 무릎의 대퇴 내측에서 연골하부종을 동반한 높은 등급의 연골결손이 발견됐습니다. 또한 김 씨의 주치의는 2022년 8월 오른쪽 무릎 MRI 촬영 결과를 검토한 후 오른쪽 대퇴 내측에 ICRS 4등급의 연골결손이 있다고 진단했습니다.
김 씨는 왼쪽 무릎 슬개골 변형, 무릎 윤활막염의 치료를 위해 근위경골 절골술, 반월판연골절제술, 카티스템 연골재생술을 받았고, 일주일 뒤에는 오른쪽 무릎 슬개골 변형, 무릎 윤활막염의 치료를 위해 근위경골 절골술, 반월판연골절제술, 카티스템 연골재생술을 받았습니다.
김 씨는 앞서 말한 수술은 물론 통증조절 및 물리재활치료를 위해 30일간 입원치료를 받았고, 카티스템 연골재생술에 관한 비용인 18,488,000원을 포함해 입원치료비 32,218,600원을 지출했습니다.
김 씨는 2022년 12월 한화생명에게 실손의료비 보험금 지급을 청구했습니다. 한화생명은 카티스템 연골재생술 부분이 실손의료비 지급사유에 해당하지 않는다는 이유로 김 씨가 청구한 보험금 중 18,488,000원의 지급을 거절했습니다. 이에 김 씨가 소송을 제기했습니다.
재판 과정에서 진료기록 감정촉탁이 이뤄졌는데 그 결과에 의하면 감정의는 "김 씨에 대한 수술 전 단순 방사선 영상 소견, MRI 촬영 결과 등에 비춰 김 씨의 상태가 양측 슬관절 퇴행성 관절증, 양측 슬관절 괄절 연골 손상, 양측 하지 내반 변형 등으로 진단되고, 당시 주치의 진단에 큰 이상이 없었다"고 봤습니다. 또한 "카티스템의 적응증은 슬관절의 퇴행성 또는 반복적인 외상으로 인한 골관절염(퇴행성 관절염) 환자의 ICRS 4등급의 무릎 연골 결손에 해당되는데, 김 씨의 경우 양측 슬관절에 퇴행성 관절증이 확인되고 대퇴 내과에 국소적인 ICRS 4등급 병변이 확인됐으며, 근위 경괄에 명확히 확인되는 내반 변형, 하지 전반에 5도 이상의 내반 변형이 확인되는 상태로, 근위 경골 절골술, 카티스템을 이용한 연골 재생술을 고려할 수 있는 상태에 해당된다"는 소견도 밝혔습니다.
【법원 판단】
서울남부지법 민사2단독 배온실 판사는 김 씨가 한화생명을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 최근 원고승소 판결했습니다.1) 배온실 판사는 감정의의 감정결과를 기초로 김 씨가 받은 카티스템 연골재생술을 적절한 치료로 판단했습니다.
이에 대해 한화생명이 감정의의 감정결과가 자사가 진행한 의료자문회신의 결과에 반하는 것으로 타당하지 않다고 주장했으나, 배온실 판사는 감정인의 감정결과는 그 감정 방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등의 현저한 잘못이 없는 한 이를 존중해야 한다는 대법원 판례의 법리를 인용하며, 이 같은 대법원 판례의 법리는 감정촉탁의 결과에도 적용된다고 밝혔습니다.
☞ 카티스템은 연골(Cartilage)과 줄기세포(Stem cell)의 합성어입니다. 카티스템(제대혈 줄기세포) 연골재생술은 연골을 재생시키는 줄기세포 치료법으로 특히 연골의 손상을 치료하는 데 사용합니다. 이 치료는 이미 연골이 모두 닳아 없어진 말기 퇴행성관절염 환자에게는 적용할 수 없고, 무릎 연골이 아직 남아있는 퇴행성관절염의 초기 및 중기 환자에게 적합합니다. 국제연골재생협회의 연골 손상 정도에 대한 분류체계(ICRS grade)상 연골과 뼈가 손상이 생긴 상태에서 시술합니다.2) 시술 후에는 환자의 상태에 따라 개인차가 있겠지만 약 3일간 입원 후 퇴원이 가능합니다.
카티스템 연골재생술은 그 효과와 효능을 인정받은 신의료기술에 해당하므로 실손의료비 보상 대상이 됩니다. 유의할 점은, 무릎 줄기세포 치료 대상자는 적응증이 보건복지부 고시에서 정한 치료 대상이어야 합니다. 중간 수준 무릎 골관절염 환자를 대상으로 하며 구체적으로는 ICRS 등급 3~4등급(연골이 50% 이상 손상) 또는 무릎 골관절염 정도를 평가하는 분류체계(KL 등급)3) 2·3등급(관절 간격이 명확하게 좁아진 상태)에 해당하는 환자여야 합니다. 또한 3세대 및 4세대 실손보험(2017년 4월 이후 가입)의 경우 별도로 '비급여주사료 특약'에 가입돼 있어야 합니다. 3세대 실손보험부터는 비급여주사가 특약으로 분리돼 있기 때문입니다.
- 등록일: 2025년 1월 21일
1) 한화생명이 항소를 제기하지 않아 1심 판결이 그대로 확정됐습니다.
2) ICRS는 International Cartilage Repair Society(국제연골재생협회)의 약자입니다. 연골 재생이나 치료 분야에서 등급을 분류하는 데 사용되고 있으며 0~4등급까지 총 5단계로 구분됩니다. 연골의 손상 정도에 따라 ICRS 0등급(손상 없는 정상적인 연골), ICRS 1등급(연골의 경미한 손상), ICRS 2등급(연골 손상 50% 미만), ICRS 3등급(연골 손상 50% 이상이지만 뼈에는 이상이 없는 경우), ICRS 4등급(연골 손상이 심해 연골이 거의 닳아 연골이 덮고 있던 뼈가 드러날 정도, 골극이 형성되고 골 변형이 생기기도 함)으로 분류됩니다.
3) KL은 Kellgren-Lawrence(켈그렌-로렌스)의 약자입니다. KL 등급은 '연골 마모 진행도'에 따라 관절염의 정도를 0등급부터 4등급까지 나눈 것입니다. KL 0등급(정상)은 정상 단계, KL 1등급(의심스러움)은 관절을 움직일 때 간헐적으로 통증이 느껴지는 단계, KL 2등급(경미함)은 계단을 오르내릴 때 통증이 심해지고 보행 자세가 부자연스러워지는 양상을 보이지만, 아직은 심각한 통증이나 변형은 나타나지 않는 단계, KL 3등급(중등도)은 연골 마모가 지속돼 관절이 뻣뻣해지고 가만히 있어도 무릎에 통증이 느껴지는 단계, KL 4등급(심각함)은 연골이 거의 닳아 뼈가 직접적으로 충돌해 일상생활이 어려울 정도로 극심한 통증을 느끼는 단계를 말합니다.
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사례 및 해설