[단독](판결) 이소성 몽고반점도 선천 이상, 레이저 치료에 수술비 지급하라

글 : 임용수 변호사

엉덩이가 아닌 다른 신체 부위에 발생한 이소성 몽고반점도 선천이상에 포함되므로 이를 치료하기 위한 레이저 치료는 수술비 보험금 지급 대상이 된다는 법원의 판단이 나와 눈길을 끕니다. 이 같은 판단에 따라 선천 이상의 기준을 놓고 보험사와 계약자가 다툰 소송에서 계약자가 승소하게 됐습니다.

임용수 변호사(보험 전문변호사)가 판결의 주요 내용을 국내 최초 [단독] 소식으로 알려 드리고, 해설과 법률 조언을 덧붙입니다. 보험 소송이나 보험법 자문 의뢰를 원하는 분들은 현재 가지고 계신 보험 관련 서류 등 자료 일체를 반드시 지참하고 사무실을 방문해 주시기 바랍니다.

울산지방법원 제11민사부(재판장 장래아 부장판사)는 케이비손해보험이 김 모 씨를 상대로 낸 채무 부존재 확인 청구 등 소송에서 케이비손해보험의 청구를 기각하고 원고패소 판결했습니다.

김 씨는 지난 2015년 8월 케이비손해보험에 선천 이상 수술비 특약이 포함된 질병보험을 들었습니다. 이 특약은 '선천성 기형, 변형 및 염색체 이상'으로 그런 선천 이상의 치료를 직접 목적으로 수술을 받은 경우 수술 1회당 선천이상수술비를 보험금으로 지급하는 계약이었습니다.

김 씨의 자녀는 출생 당시부터 등과 오른쪽 어깨 부위에 푸른색 이소성 몽고반점이 나타났고, 2017년 2월부터 2018년 1월까지 피부과에서 35회에 걸쳐 큐스위치 앤디야그 레이저(QS-ND:YAG laser)를 이용, 진피에 남아있는 멜라닌 색소세포를 제거하는 방식의 치료를 받았습니다. 케이비손해보험은 보험의 수익자로 지정된 김 씨에게 레이저 치료에 대한 보험금으로 5350만 원의 선천이상수술비를 지급했습니다.

통상적으로 몽고반점은 '선천적인 멜라닌 색소세포 침착에 의해 주로 허리나 엉덩이에 발생하는 대개 회색빛이 도는 청색의 반점'으로서 진피 멜라닌 세포증의 하나로 분류되는데 몽고반점이 엉덩이 부위가 아닌 다른 부위에 발생하는 경우를 이소성 몽고반점이라고 합니다. 이소성 몽고반점은 통상적인 몽고반점과 달리 10세가 경과해도 지속되는 경향이 높습니다. 이후 김 씨는 추가로 6회의 레이저 치료를 받았음을 이유로 선천이상수술비 보험금 900만 원을 청구했습니다.

그러나 케이비손해보험은 김 씨의 자녀가 받은 레이저 치료는 보험금 지급 대상에 해당되지 않는다고 보고, 보험금을 지급하지 않기로 결정한 뒤 김 씨에게 지급받은 보험금 5250만 원을 부당이득으로 반환달라고 요구했습니다.

레이저 치료

김 씨가 응하지 않자, 케이비손해보험은 김 씨를 상대로 선천이상수술비 지급 채무가 존재하지 않고 오히려 이전에 지급한 보험금 돌려받아야 한다며 소송을 냈습니다.

재판부는 「이소성 몽고반점은 멜라닌 색소세포가 태아기 때 진피·표피 경계부로 정상적으로 이주하지 못하고 진피에 남아 발생한다」며 「이는 태아의 발생 과정에서 정상적인 멜라닌 색소세포의 이동 과정상의 이상으로 인해 발생하므로 후천적으로 발생한 신생물에 해당하지 않는다」고 설명했습니다.

재판부는 특히 김 씨 자녀의 등 및 오른쪽 어깨의 반점은 이소성 몽고반점으로서 질병분류번호 Q82.5의 '선천성 비신생물성 모반'에 해당한다고 진단한 주치의 소견을 주의 깊게 살펴봤습니다. 그러면서 「김 씨 자녀의 등과 오른쪽 어깨의 반점은 약관 '선천성 기형, 변형 및 염색체 이상 분류표'에서 정한 '선천성 기형'에 해당해 보험계약에서 정한 보험금 지급 대상이 된다」고 판단했습니다.

이에 다시 케이비손해보험은 레이저 치료가 과다하게 확장된 모세혈관만을 선택적으로 파괴할 뿐, 생체에 절단이나 절제 등의 조작을 가하는 수술에 해당하지 않는다고 맞섰습니다.

그러나 재판부는 「레이저 치료에 사용된 큐스위치 앤디야그 레이저는 주로 멜라닌 색소세포에 선택적으로 흡수돼 작용, 멜라닌 색소세포를 파괴시켜 제거하는 방법인 사실을 인정할 수 있다」며「레이저 치료는 레이저 발사라는 물리적인 방법으로 생체에 조작을 가해 멜라닌 색소세포를 파괴해 없애는 것으로서 절제와 유사하고, 이는 수술에서 제외되는 흡인, 천자, 신경의 차단과는 분명히 구분된다」고 판시했습니다.

그러면서 「레이저 치료는 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것에 해당하고 흡인, 천자 등의 조치 및 신경 차단에 해당하지 않는다」며 「레이저 치료는 김 씨 자녀의 선천이상을 치료하기 위한 수술로서 보험계약에서 정한 수술비 보험금 지급 대상이 된다」고 판결했습니다.

케이비손해보험은 이 같은 재판부 판결에 따르지 않고 부산고등법원에 항소했지만, 부산고등법원은 지난 12일 항소기각 판결을 내렸습니다.¹⁾

임용수 변호사의 케이스메모

보험사들의 약관에는 수술의 의미를 정의하고 있는 것이 있고 그렇지 않은 것도 있습니다. 수술의 의미를 정의하고 있는 경우라도 수술을 침습적 방법에 의한 수술이나 외과적 방법에 의한 수술만으로 한정하지 않고 수술 횟수나 비용도 제한하지 않고 있습니다. 오히려 '생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것'으로 포괄적으로 정의해 의료기구의 개발이나 의료기술의 발전에 따른 수술 영역의 확대를 예정하고 있습니다.

김 씨의 자녀가 받은 레이저 치료는 '선택적 광열분해(selective photothermolysis)' 원리에 의해 멜라닌 색소에 순간적으로 강한 에너지를 가해 열에 의해 해당 멜라닌 색소만을 파괴하는 것을 의미하므로, 의료기구를 사용해 피부 표면을 절개하지 않고 목표 부위를 선택적으로 제거하는 치료 방법입니다.

이 레이저 치료는 전통적인 외과적 수술 방법은 아니지만, 생체에 비침습적 방법의 조작을 가하는 것으로서 보험 약관에서 정의한 수술에 포함된다고 풀이됩니다. 절단이나 절제 등과 같은 외과적 조치를 하는 수술만 수술이라는 보험사의 주장은 약관 작성자인 보험사에게 유리하게 해석하는 것으로서 약관 작성자 불이익의 원칙에 반한다고 봐야 합니다.

이소성 몽고반점

2019년 8월경 서울고법도 케이비손해보험이 피보험자 겸 보험수익자 박 모 씨를 상대로 낸 채무 부존재 확인 소송에서, 이번 판결과 같은 취지로 케이비손해보험의 항소를 기각하고 박 씨의 손을 들어줬습니다. 박 씨는 태어났을 때부터 팔목 등 몸 전체에 다수의 반점이 나타났고, 한 피부과의원에서 그 반점 중 꽤 많은 수가 이소성 몽고반점에 해당한다는 진단을 받은 뒤 64회에 걸쳐 큐스위치 앤디야그 레이저를 이용, 진피에 남아있는 멜라닌색소세포를 제거하는 방식의 치료를 받았던 경우인데, 담당 재판부는 「박 씨의 증상인 이소성 몽고반점이 특약에서 정한 '선천이상'에 해당하고 또 레이저 치료가 '직접적인 치료'를 목적으로 한 '수술'에 해당한다고 판단하고 그와 반대되는 케이비손해보험의 주장을 배척한 제1심 판결은 정당하다」고 판시했습니다. 이어 「특약에서 '선천이상'을 정의하면서 사용한 '선천성 기형, 변형 및 염색체 이상 분류표'에서 선천기형 자체를 질병으로 보고 있고, 이소성 몽고반점은 '선천성 비신생물성 모반'에 해당하는 선천기형이라는 것이므로, 이소성 몽고반점은 질병에 해당하고 이를 치료하기 위한 레이저 치료를 단지 미용 목적의 치료로 볼 수 없다」고 덧붙였습니다.

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