☞ 메리츠화재가 암보험금 지급을 거절하다 끝내 패소했습니다. 메리츠화재는 피보험자가 점막하박리술을 받았고 이후 전문의로부터 점막고유층을 침범한 점막내암종 진단을 받았음에도 암 보험금 지급을 거절하고 일부 보험금만을 지급했습니다. 피보험자(변 모 씨)가 진단받은 점막내암종이 일반 암이 아닌 유사암이라는 입장이었습니다. 그러나 법원은 유사암(제자리암종)이 아닌 일반 암에 해당하므로 메리츠화재는 암 진단비를 지급해야 한다고 판단했습니다.
【사건 개요】
변 씨는 지난 2022년 2월 메리츠화재의 암 보험상품에 가입한 뒤 2023년 11월 병원에서 점막하박리술을 받았는데, 이후 병리의학 전문의는 조직검사를 실시한 다음 병리진단 보고서에 점막고유층까지 침범한 점막내암종(제자리암종 D01.78)에 해당한다는 내용의 진단서를 발행했습니다.
변 씨가 가입한 보험상품 약관에 따르면 변 씨는 암으로 진단이 확정됐을 때 암 진단비 등으로 3550만 원을 지급받을 수 있고, 유사암으로 진단이 확정됐을 때는 유사암 진단비 등으로 1325만 원을 지급받을 수 있었습니다. 이에 변 씨는 보험계약 약관상 '암' 진단을 받은 것으로 보고 메리츠화재에 암 진단비 등의 보험금 지급을 청구했습니다.
하지만 메리츠화재는 "변 씨가 진단받은 질병이 약관상 '제자리암'에 해당하므로 암 진단비를 지급할 수 없다"고 주장하며 유사암 진단비 등으로 1325만 원만을 지급했습니다.
유사암은 비교적 낮은 위험도로 간주되는 암으로 제자리암, 기타피부암, 경계성종양, 갑상선암으로 구분되고 있는 반면 악성신생물의 다른 말인 암은 위암, 간암, 폐암 등과 같은 비교적 높은 위험도의 암을 말합니다.
이에 변 씨는 암 진단비 등 합계 3550만 원에서 이미 지급받은 1325만 원을 뺀 나머지 2225만 원을 지급하라며 메리츠화재를 상대로 소송을 냈습니다.
【법원 판단】
서울중앙지법 민사211단독 김승곤 부장판사는 변 씨가 메리츠화재를 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 "메리츠화재는 변 씨에게 보험금 2225만 원을 지급하라"며 원고승소 판결했습니다.
김승곤 부장판사는 "대장 벽은 점막층, 점막하층, 근육층, 장막층 등 4개의 층으로 구성되고, 그 중 점막층은 다시 상피층, 기저막, 점막고유층, 점막근층으로 세분된다"며 "변 씨의 종양은 조직검사 결과 점막고유층까지 침범한 상태였다"고 밝혔습니다.
이어 "변 씨의 종양은 상피 내 종양이 아니고 점막고유층까지 침범한 상태이므로 제8차 한국표준질병사인분류 기준상 '상피내 비침윤성 비침습성인 신생물'이 아니고, 따라서 동일한 분류에 해당하는 '제자리 신생물'이라 할 수 없다"면서 "나아가, 달리 이를 명확히 분류할 수 있는 기준이 없는 이상 일반적인 '악성 신생물'의 분류에 해당한다고 할 수밖에 없다"고 지적했습니다.
아울러 "조직검사를 한 의사가 변 씨의 종양이 상피층을 뚫고 점막고유층까지 침범한 점막내암종임에도 불구하고 '상피 내 암종'인 '제자리암종'으로 표기한 것"이라며 "변 씨의 종양이 악성신생물에 해당하는지 여부는 조직검사 결과를 기초로 병리의학 전문의가 진단확정해야 하는바 병리의학 전문의가 변 씨의 종양이 점막내암종이라고 진단확정했으면 그것으로 충분하며, 진단서에 '악성신생물'의 병명이나 'C'의 분류항목을 기재해야만 악성신생물이라고 진단확정한 것이라 할 수 없다"고 설명했습니다.
그러면서 "변 씨의 종양은 보험계약 약관에서 보장하는 '악성 신생물(암)'에 해당하고 '악성 신생물(암)'로 진단확정 됐다고 보는 게 타당하다"고 판단했습니다.
이번 1심 판결에 대해 메리츠화재가 항소를 제기하지 않아 1심 판결이 그대로 확정됐습니다.
☞ 대장암이란 대장에서 생긴 암 종양이 점막층을 넘어 점막하층까지 침범한 상태의 질병을 말하고, 대장의 점막내암은 대장의 상피세포층에서 발생한 악성종양 세포가 기저막을 뚫고 내려가서 점막고유층 또는 점막근층까지 침범했으나 점막하층까지는 침범하지 않은 상태의 질병을 말합니다.
이 사례는 메리츠화재의 보험증권 및 약관에 대장점막내암을 소액암이나 유사암으로 분류하고 있지 않은 경우이고 또 대장점막내암의 정의 및 진단확정에 관한 조항을 두고 있지도 않은 경우입니다. 이런 경우 점막고유층이나 점막근층까지 침범한 점막내암종에 해당하는 질병은 일반암 보험금 지급 대상이 될 수 있습니다.
참고로, 변 씨가 가입한 메리츠화재의 보험계약에 적용되는 제8차 한국표준질병사인분류에 따르면, 신생물은 그 항목에 따라 '악성신생물'은 'C00-C97'로, '제자리 신생물'은 'D00-D09'로 분류되며, 그 행동양식(신생물이 신체 내에서 행동하는 양상)에 따라 '상피 내 비침윤성 비침습성'의 신생물인 경우 '/2'의 분류코드를 부여하고, '원발부위 악성'인 신생물의 경우 '/3'의 분류코드를 부여하고 있습니다. '/2'의 분류코드를 부여받은 '제자리 신생물'은 항목별 분류에 따르면 'D00-D09'에 해당하고, '/3'의 분류코드를 부여받은 신생물은 항목별 분류에 따르면 'C00-C76' 등에 해당합니다.
- 최초 등록일 : 2025년 2월 22일
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사례 및 해설