[단독](판결) 셀레나제, 싸이케어 등의 주사제 치료 및 고주파온열치료에 대해서도 암 입원치료 보험금 지급해야

글 : 임용수 변호사

세레나제(셀레나제), 싸이케어 등 주사제와 고주파 온열치료도 특약에서 정한 질병입원 치료에 해당하고 이를 단순히 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료에 해당한다고 보기 어려우므로, 보험사는 보험금을 지급해야 한다는 법원의 판결이 나왔다. 유방암 환자가 수술을 받은 뒤 다른 병원에 입원해 주사제를 투여받고 고주파 온열치료를 받은 경우에도 보험사가 입원치료비를 지급해야 한다는 취지의 판결이다.

[임용수 변호사(보험전문)가 판결의 주요 내용을 소개하고 해설과 법률조언을 덧붙여 드립니다. 보험소송 의뢰를 원하거나 보험 법률상담을 원하는 분들은 계약 및 사고 관련 자료를 모두 지참하고 방문해 주시기 바랍니다.]

서울중앙지법 민사25단독 우관제 판사는 전 모 씨가 손해보험사인 엠지손해보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고 승소 판결을 내렸다고 밝혔다.¹⁾

전 씨는 2009년 3월 엠지손해보험과 사이에, 피보험자가 질병으로 병원에 입원 치료 시 약관에 따른 입원비와 의료실비를 지급하는 내용의 특약이 포함된 보험계약을 체결했다.

2018년 4월 오른쪽 유방암 진단을 받고 한 병원에서 수술 전 항암요법을 시행받은 전 씨는, 그후 다른 병원에서 78일간 입원해 치료를 받았고 2018년 11월에는 우측유방부분절제술 및 액와림프절제술을 시행받고 다시 입원치료를 받았다. 엠지손해보험은 이때까지의 입원치료와 관련해서는 전 씨에게 보험금을 모두 지급했다.

전 씨는 그 후 다른 병원에서 85일간 입원치료를 받았고 그 기간 동안 셀레나제, 자닥신, 루치온주(글루타치온), 에이티피주, 비타디본주 등을 투여받고, 고주파 온열치료 및 비침습적 무통증 신호요법 치료를 병행하면서 의료비로 34,920,030원을 지출했고, 다시 옮긴 병원에서도 셀레나제, 압노바, 싸이케어주 등을 투여받고 도수치료, 고주파 온열치료를 병행하면서 의료비로 15,555,070원을 지출했다.²⁾

전 씨가 이번 주사제와 고주파 온열치료와 관련한 보험금에 대해서도 엠지손해보험에게 청구했지만, 엠지손해보험은 질병입원의료비 등으로 합계 4,404,070원만을 지급했다. 전 씨가 치료 과정에서 투여받은 세레나제, 싸이케어 등 주사제와 고주파 온열치료 등은 특약에서 보장하지 않는 '피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료'에 해당할 뿐 암의 치료에 유효적절한 치료제나 방법이 아니라는 이유에서였다. 또한 전 씨가 투여받은 약제와 치료는 반드시 입원해 받아야 하는 것도 아니므로 전 씨에게는 입원의 필요성 및 상당성이 없다는 이유도 덧붙였다. 이에 전 씨는 나머지 보험금을 지급하라며 엠지손해보험을 상대로 소송을 냈다.

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우관제 판사는 질병 치료와 관련해 「이 보험계약은 암의 직접 치료를 위해 지출한 비용을 보장하는 계약이 아니라 질병으로 인한 입원치료비를 보장 대상으로 하고 있다」며 「따라서 암을 직접 제거하거나 치료하기 위한 직접치료에 한정되는 것이 아니라 이로 인해 발현되는 병적 증상을 호전시키거나 후유증 예방을 위한 치료도 질병치료에 해당한다고 봐야 한다」고 밝혔다.

우 판사는 이어 「담당의사가 전문가로서 환자에게 해당 약제의 투약과 치료를 결정했다면 특별한 사정이 없는 한 해당 치료의 필요성이 있었던 것으로 봐야 하고, 의사의 의학적 판단에 기초해 이뤄진 치료는 특별한 사정이 없는 한 존중될 필요성이 있다」며 「이번 주사제와 고주파 온열치료는 특별약관에서 정한 질병입원의료에 해당하고, 이를 단순히 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료에 해당한다고 보기 어렵다」고 설명했다.

우 판사는 또한 입원의 필요성 및 상당성과 관련해서는 「이 보험 약관에는 '질병으로 인해 병원 또는 의원 등에 입원해 치료를 받은 경우' 보험금을 지급하는 것으로 정하고 있을 뿐, 입원을 해야만 가능한 치료 행위에 한해 보험금을 지급하도록 규정하고 있지는 않다」고 밝혔다.

그러면서 「환자의 입원치료에 따른 진료·약물의 처치 및 경과의 관찰 등은 전문가인 의사가 의학적 판단에 기초해 실시하는 것으로, 의사의 판단을 신뢰하기 어려울 만한 특별한 사정이 없는 한 이를 존종함이 타당하다」며 「전 씨의 입원에는 필요성과 상당성이 있다고 보는 것이 타당하다」고 판시했다.

임용수 변호사의 케이스메모

의학계에서는 유방암의 치료와 관련해 표준치료(수술, 항암치료, 방사선치료, 항호르몬치료, 표적 치료 등) 이외에도 면역치료, 항산화치료 등의 유효성을 부정하고 있지 않다.

셀레나제, 자닥신, 루치온주, 비타디본주 등의 약제는 면역치료 및 면역조절 작용이 뛰어나거나 항산화 효과가 있고, 고주파 온열치료는 암세포 자멸과 암 성장을 저해하는 효과가 있는 것으로 의학계에서는 알려져 있다.

2019년 12월에 등록한 블로그 글 중에 난소암 환자가 난소암 수술 및 항암치료 이후 요양병원에서 받은 셀레나제, 압노바, 헤리주사 등의 약물치료에 대해 엠지손해보험이 '피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비'에 해당한다며 질병입원의료비 지급을 거절했던 사례를 소개한 적이 있다. 법원은 이번 사례와 거의 같은 취지로 엠지손해보험의 항소를 기각했다[▶[단독](판결) 요양병원 입원 암 환자 보존적 치료도 질병입원의료비 지급 대상 | LAWPIPL.COM].

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