[단독](판결) 요양병원 입원 암 환자 보존적 치료도 질병입원의료비 지급 대상

난소암 수술 후 보존적 치료

글: 임용수 변호사

암 수술 후 병적 증상을 호전시키기 위한 보존적 치료도 질병보험으로 보장받을 수 있을까요? 암 환자가 요양병원에서 받은 셀레나제, 압노바, 헤리주사 등의 약물 치료도 약관에 의해 담보되는 질병입원의료비에 해당한다는 법원 판결이 나왔습니다.

보험 전문변호사가 직접 판결 내용을 국내 최초 [단독] 뉴스로 알려 드리고, 진진한 해설과 법률 조언을 덧붙입니다. 보험소송 의뢰를 원하거나 보험 법률상담을 원하는 분들은 전화를 통해 방문 상담 일시를 먼저 정한 후 '위치와 연락'에 열거된 자료 중 가지고 계신 모든 관련 자료를 지참하고 방문해 주세요.

대구지법 제4-2민사부(재판장 정인섭 부장판사)는 백 모 씨가 엠지손해보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송의 항소심에서 엠지손해보험의 항소를 기각하고 백 씨가 청구한 치료비 전액을 지급하라고 판시한 1심 판결을 그대로 유지했다고 최근 밝혔습니다.

백 씨는 2016년 11월 난소암 2A 진단을 받고 난소관 절제 등의 수술을 받은 후 그해 12월 향후 항암화학요법 치료가 필요하다는 의료진의 의견 아래 퇴원했습니다.

백 씨는 이후 6회에 걸쳐 항암치료를 받았고 CT 촬영 결과 잔존 암이 없으며 혈액 검사도 정상이라는 소견을 받은 뒤 엠지손해보험으로부터 그때까지의 입원 기간에 관한 보험금을 모두 지급 받았습니다.

백 씨는 항암치료 이후 식욕부진, 전신피로, 전신통증, 무기력증 등을 호소하며 114일 동안 한 요양병원에 입원해 셀레나제, 압노바, 헤리주사 등의 약물치료를 받았습니다.

엠지손해보험의 질병입원비 특약에 가입했던 백 씨는 요양병원 입원 중의 치료비가 약관에서 정한 질병입원의료비 지급 사유에 해당한다며 보험금 지급을 청구했습니다.

그러나 엠지손해보험 측은 백 씨가 요양병원에서 받은 셀레나제, 압노바, 헤리주사 등의 약물치료는 약관에서 정한 보상하지 않는 손해인 '피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비'에 해당하므로 보험금 지급 의무가 없다며 보험금 지급을 거부했고, 강력 반발한 백 씨는 소송을 냈습니다.

법원은 난소암 환자인 백 씨 측의 손을 들어줬습니다. 특히 이번 재판 과정에서는 요양병원에서 받은 셀레나제, 압노바, 헤리주사 등의 보존적 치료가 암세포 억제 효과나 암 재발 예방, 면역력 회복 목적으로 사용되는 치료라고 밝혀 눈길을 끌었습니다.

재판부는 백 씨를 치료한 병원들이 제출한 진료기록과 대한의사협회에 대한 촉탁 결과를 근거로 『백 씨는 난소암 수술 및 항암치료 이후 여러 가지 후유증을 겪었고, 그 후유증을 호소하며 병원에 입원했으며 그런 치료는 병원 의료진의 판단 아래 이뤄졌다고 봐야 하고, 입원 및 약물치료 전문가인 의사의 의학적 판단에 기초한 것으로 보이고 이는 특별한 사정이 없는 한 존중할 필요가 있다』고 설명했습니다.

이어 『백 씨가 가입한 특약은 암의 직접 치료를 위해 지출된 비용을 보장하는 보험계약이 아니라 질병으로 인한 입원치료비를 보장 대상으로 하고 있다』며 『암을 직접 제거하거나 치료하기 위한 직접 치료에 한정하는 것이 아니라 이로 인해 발현되는 병적 증상을 호전시키기 위한 치료도 질병 치료에 해당하고, 그 비용은 약관에 의해 담보되는 비용으로 봐야 한다』고 덧붙였습니다.

그러면서 『백 씨의 치료비는 약관에서 정한 질병입원의료비에 해당한다고 봐야 하고 '피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비'에 해당한다고 보기 어렵다』며 엠지손해보험의 주장은 근거 없으므로 항소를 기각한다고 판시했습니다.

임용수 변호사의 케이스메모

이 판결은 상고가 제기되지 않아 그대로 확정됐습니다. 이 보험 특별약관에는 질병으로 병원 또는 의원 등에 입원해 치료를 받은 때 피보험자가 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여액에 해당하는 비용(단, 병실료 차액의 경우 50% 해당액)의 100% 해당액을 1질병당 특약보험가입금액을 한도로 질병입원의료비를 보상하되, 피로나 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비를 보상하지 않는다고 돼 있을 뿐이고, 암과 같은 특정 질병의 직접 치료를 위해 지출된 치료비를 보장한다는 제한 규정이 없는 경우입니다.

2017년 서울남부지법에서 선고한 판결 중에 약물 치료가 안정치료비에 속하는지에 대해 판단한 사례가 있습니다. 흥국화재가 병원에 입원해 이뮨셀, 셀레나제, 유니씨주, 비오엔주, 신델라주 등의 약물치료를 받은 폐암 환자에게 지급한 보험금이 '부당이득금'에 해당한다며 보험금 반환 청구 소송을 냈던 사건인데, 담당 판사는 폐암의 적절한 보조치료로 사용되고 있고 장기 투여 시 부작용도 드문 이뮨셀의 투약 비용은 보상하지 않는 손해 중의 하나인 '피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료비'에 해당되지 않는다고 본 반면, 피로 회복 등을 목적으로 투약하는 고용량 비타민제인 셀레나제, 유니씨주, 비오엔주, 신델라주 등의 약물 치료는 피로, 권태, 심신허약 등을 치료하기 위한 안정치료에 해당된다고 판단했습니다.

한편 현대해상이 요양병원 등에 입·통원을 하며 약물 치료를 받았던 유방암 환자 김 모 씨에게 지급된 보험금이 부당이득금에 해당한다며 보험금 반환 소송을 제기한 사례도 있습니다. 요양병원에서 셀레나제, 헬릭소, 자닥신, 이뮨셀LC주 등의 약물치료를 받았고 또 다른 병원에 통원하면서 신델라, 메가그리, 헤리주사, 글루치온주 및 비타민D 치료를 받았던 김 씨를 상대로 낸 부당이득금 반환 청구 소송인데, 담당 판사였던 서울중앙지법 제206민사단독 신상렬 부장판사는 "약관에서 질병으로 입·통원해 치료를 받은 경우 그 질병 입·통원 의료비를 보상한다고 돼 있을 뿐이고 질병 치료로서 표준치료 범위 내 또는 안전성과 효능을 모두 갖춘 치료에 한정한다는 제한 규정이 없다"며 "질병으로 인해 입·통원해 받은 치료라면 그것이 의학적 근거가 있는 경우 보험금 지급 범주에 포함된다고 보는 것이 보험계약자의 보험 가입 이유를 참작한 공정하고 합리적인 해석"이라고 판시했습니다.¹⁾

암과 관련한 표준치료에는 수술, 항암치료, 방사선 치료, 호르몬 치료, 표적 치료 등이 있는데, 만약 암의 '직접 치료'를 목적으로 한 입원 등을 보장하는 보험에 가입한 환자(피보험자)가 항암치료 이후 식욕부진, 전신피로, 전신통증, 무기력증 등을 주호소로 해 입원해 셀레나제, 압노바, 헤리주사 등의 약물치료를 받은 경우라면, 그 환자가 받은 치료에 대해서는 암의 직접 치료인지 여부를 일률적으로 판단하기는 어렵습니다.

금융감독원은 '암의 직접치료'의 범위에 대한 객관성 및 적정성 확보를 위해 기존 판례, 분쟁조정위원회의 결정례 등을 고려하고 대한암학회, 한국소비자단체협의회 등 여러 기관의 의견 수렴을 거쳐 '암의 직접치료'의 범위 기준을 마련했습니다.²⁾

'암의 직접치료'를 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하는 치료로서, 의학적으로 그 안정성과 유효성이 입증돼 임상적으로 통용되는 치료[보건복지부 산하 신의료기술평가위원회가 인정한 최신 암치료법도 포함]를 말하며, 항암방사선치료, 항암화학치료, 암을 제거하거나 암의 증식을 억제하는 수술, 이들을 병합한 복합치료, 연명의료결정법 제2조 제3호에 해당하는 '말기암 환자에 대한 치료' 등이 포함된다고 정의하고 있습니다. 금융감독원이 마련한 구체적인 '암의 직접치료'의 범위(요약)와 정의 조항은 아래와 같습니다.