[판결] 메리츠화재, 다초점렌즈 삽입 백내장 수술 보험금 부당이득 반환 청구했다가 패소

글 : 임용수 변호사

백내장 수술에서 삽입한 다초점렌즈가 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술이라고 단정할 수 없다는 법원의 판단이 나왔다. 다초점렌즈를 삽입한 백내장 수술(다초점 인공수정체 삽입술)도 수술 보험금 지급 대상에 해당한다는 취지다.

수원지법 용인시법원 민사단독 이승영 판사는 메리츠화재가 백내장 수술을 받은 추 모 씨를 상대로 지급한 보험금 850만원을 돌려달라며 낸 청구이의 소송에서 원고 패소 판결했다.¹⁾

추 씨는 2009년 12월 메리츠화재가 판매하는 질병보장이 포함된 보험 상품에 가입했다. 이후 추 씨는 노년성 핵백내장[양안] 진단을 받고 치료를 위해 한 안과의원에서 2022년 3월, 두 번에 걸쳐 백내장 초음파 유화술 및 후방인공수정체 삽입술을 받았다. 진료기록에는 각각 6시간 동안 입원한 것으로 기록돼 있다. 이에 추 씨는 2022년 4월 메리츠화재에 백내장 수술 보험금 지급을 청구했지만 메리츠화재는 보험금을 지급하지 않았다.

추 씨는 법원에 미지급 보험금의 지급을 청구하는 소를 제기했고 이행권고 결정을 받았는데 메리츠화재가 이의를 하지 않아 이행권고결정이 확정돼 보험금을 지급받았다. 그러나 이후 메리츠화재는 추 씨를 상대로 지급한 보험금 870만원을 부당이득으로 반환하라며 소송을 냈다.

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메리츠화재는 "추 씨가 노년성 핵백내장[양안] 진단의 적정성을 입증하지 못했고, 또한 다초점 인공수정체 삽입술은 국민건강보험 비급여 대상인 고가의 다초점렌즈를 삽입하는 것이어서 백내장으로 인한 치료와는 별개로 추가적인 시력개선의 목적을 위한 것이라고 봐야 하므로 보험약관에서 규정하고 있는 보상하지 않는 비용인 '안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술'에 해당한다"고 주장했다.

메리츠화재는 또 "추 씨가 해당 안과의원에 6시간 이상 체류했더라도 처치나 수술 후 연속해서 6시간 이상 의료진에 의해 관찰할 필요성 등이 인정되지 않거나 추 씨의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위 등을 종합해 봤을 때 치료의 실질이 입원치료에 해당되지 않는다"며 "종합입원의료비 특별약관에서 보장하는 '입원'에 해당하지 않아 보험금 지급 책임이 인정되지 않음에도, 추 씨가 이행권고결정에 기해 보험사의 예금계좌를 압류해 부득이 보험금을 지급했으므로, 법률상 원인 없이 지급된 보험금을 반환해야 한다"는 주장도 덧붙였다.

하지만, 이 판사는 메리츠화재의 주장을 하나도 받아들이지 않고 추 씨의 손을 들어줬다. 이 판사는 「추 씨가 받은 노년성 핵백내장 진단이 잘못된 것이거나 추 씨가 받은 삽입술이 백내장 치료에 필요하지 않은 진료라고 인정할 증거가 없고, 그 과정에서 삽입한 다초점렌즈가 비급여 대상이거나 고가라는 이유만으로 '안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술'에 해당한다고 단정할 수 없다」고 판단했다.

이어 「추 씨가 각각 6시간 동안 수술 당일에 안과에 체류했음이 인정되는 반면, 수술 후 연속해 6시간 이상 의료진에 의해 관찰할 필요성 등이 인정되지 않거나 그 치료의 실질이 입원치료에 해당하지 않는다고 볼 만한 증거가 없다」고 덧붙였다.

임용수 변호사의 케이스메모

민법은 '법률상 원인 없이 타인의 재산 또는 노무로 인해 이익을 얻고 이로 인해 타인에게 손해를 가한 자는 그 이익을 반환해야 한다'고 규정하고 있다.²⁾ 이 사례처럼 보험사가 보험 가입자에게 보험금을 지급한 뒤 그 보험금 지급이 법률상 원인 없음을 이유로 반환을 청구하는 이른바 '급부부당이득'의 경우에는 법률상 원인이 없다는 점에 대한 증명책임은 부당이득 반환을 주장하는 보험사에게 있다. 이 판결의 경우 메리츠화재 측이 항소하지 않아 확정됐다.

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