[단독](판결) 뇌내출혈에 따른 뇌혈관 질환의 후유증 악화 방지 위해 입원한 경우도 입원급여금 지급해야

글 : 임용수 변호사


약관 질병분류표에 포함된 질병이면 뇌혈관 질환의 후유증 악화 방지를 위한 입원도 질병 입원급여금에서 말하는 '입원'에 해당하므로 보험사는 입원급여금을 지급해야 한다는 법원 판결이 나왔습니다. 임용수 변호사(보험전문)가 [단독] 소식으로 알려 드리고 해설합니다.

의정부지법 민사4-1항소부는 유 모 씨가 신용협동조합중앙회(신협중앙회)를 상대로 낸 보험금 청구 소송 항소심에서 신협중앙회의 항소를 기각하고 유 씨 측의 손을 들어줬던 1심 판결을 그대로 유지했다고 최근 밝혔습니다.1)

유 씨는 뇌내출혈의 치료를 마치자마자 뇌내출혈에 따른 뇌혈관 질환의 후유증 치료를 위해 다른 병원으로 전원, 2018년 4월부터 2018년 8월까지 126일간 입원하며 재활치료를 받았습니다. 

유 씨가 가입한 신협중앙회의 공제계약 약관에는 피공제자가 공제기간 중 7대 질병으로 진단이 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원했을 때 7대 질병 입원급여금을 지급한다고 정하고 있었습니다. 그리고 공제계약 약관에 첨부된 7대 질병 분류표를 보면 제4차 개정 한국표준질병사인 분류번호 'I60~I69'의 뇌혈관 질환을 7대 질병 중 하나로 보고 있고 그 중 'I69'가 의미하는 것은 '뇌혈관 질환의 후유증'이었습니다. 

그는 재활치료를 마친 뒤 공제계약 약관에 따라 보험금 지급을 신청했습니다. 하지만 신협중앙회는 후유증을 완화하거나 치료하기 위한 입원 치료는 7대 질병 입원급여금에서 말하는 '입원'에 해당하지 않는다는 이유로 보험금을 지급하지 않았습니다.

법원이 중점적으로 살펴본 부분은 유 씨의 뇌혈관 질환의 후유증에 대한 재활치료가 약관의 문언 해석상 뇌혈관 질환의 후유증의 악화 방지를 위한 치료도 7대 질병 분류표상의 뇌혈관 질환의 치료를 직접적인 목적으로 한 것인가에 대한 부분이었습니다. 


재판부가 명확하게 확인한 부분은 분류번호 I69의 뇌혈관 질환의 후유증도 공제계약 약관 문언상의 7대 질병 중 하나인 분류번호 'I60~I69'의 뇌혈관 질환에 속한다는 사실이었습니다.

재판부는 약관 문언상 확인된 사실에 따라 「유 씨가 공제기간 중 발생한 뇌내출혈에 따른 뇌혈관 질환의 후유증으로 입원해 재활치료를 받은 이상, 신협중앙회는 유 씨에게 입원 기간에 해당하는 7대 질병 입원급여금을 지급할 의무가 있다」고 판단했습니다.

이에 대해 신협중앙회는 "후유증을 완화하거나 치료하기 위해 입원을 한 것은 7대 질병 입원급여금에서 말하는 '입원'에 해당하지 않는다"고 주장했습니다.

하지만 재판부는 「약관에 '뇌혈관질환의 후유증'이 7대 질병의 하나로 포함돼 있으며, 특별히 뇌혈관질환의 후유증은 일반적인 후유증과는 달리 증세가 악화될 경우 치명적인 결과를 초래할 수 있다」며 「유 씨와 같이 뇌내출혈로 쓰러진 피보험자가 뇌내출혈의 치료를 마치자마자 곧바로 퇴원하지 않고 그 후유증의 악화 방지를 위해 계속 입원한 것도 문언 해석상 당연히 7대 질병 입원급여금에서 말하는 '입원'에 해당한다고 봐야 한다」고 판시했습니다. 

임용수 변호사의 케이스메모


로피플닷컴 법률사무소(임용수 변호사)가 2019년 8월 포스팅 글에서 "뇌경색으로 인한 후유증인 좌측 편마비, 좌측 사지의 감각 장애 및 우울증 증상 등의 치료를 직접 목적으로 한 입원도 입원의 필요성이 인정된다면 약관에서 정한 입원비 지급 대상에 속하므로, 보험사는 입원비를 지급할 의무가 있다"는 법원 판결을 소개해 드린 적이 있습니다. 아래 링크를 남깁니다. 

그 당시 약관상 보장 대상(= 보험금 지급 대상) 질병이 무엇인지를 정확하게 파악할 필요가 있다는 내용의 간단한 법률 조언을 한 적이 있습니다. 보험금을 청구했을 때 보험사들로서는 여러 이유가 있겠지만 고객들을 위해 모든 보험금을 순순히 챙겨 주지는 않습니다. 그러므로 보험금을 제대로 받기 위해서는 보험 가입자 스스로가 보험금 지급과 관련된 보험증권의 기재 내용과 약관 본문 규정, 별표에 있는 질병분류표 등을 꼼꼼히 살펴 볼 필요가 있습니다 . 

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  • 최초 등록일 : 2020년 8월 8일

1) 확정된 판결입니다. 

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