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| 뇌경색증 |
글 : 임용수 변호사
글 : 임용수 변호사
뇌경색으로 인한 후유증인 좌측 편마비, 좌측 사지의 감각 장애 및 우울증 증상 등의 치료를 직접 목적으로 한 입원도 입원의 필요성이 인정된다면 약관에서 정한 입원비 지급 대상에 속하므로, 보험사는 입원비를 지급할 의무가 있다는 법원 판결이 나왔습니다.
임용수 변호사(보험 전문 변호사)가 판결의 주요 내용을 알려 드리고, 변호사의 의견을 담은 해설과 법률 조언을 덧붙입니다. 구독자 여러분 중 이웃으로서 공감이나 댓글을 하신 분들에게는 법무서비스를 감액하고 자료 제공 혜택을 드리고 있습니다.
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2000년 10월 박 씨는 뇌출혈이 발병했고, 2010년 2월께는 뇌경색이 발병했습니다. 박 씨는 2013년 2월부터 2013년 3월 초까지 D병원에서 '뇌경색증의 후유증, 기타 후유증 기타 뇌경색증(한국질병분류번호 I 69318, I 638)'을 진단명으로 20일간 입원해 치료를 받았고(제1입원), 2013년 3월에는 E병원에서 '뇌경색증의 후유증(한국질병분류번호 I 69)'을 진단명으로 21일간 입원해 치료를 받았습니다(제2입원).
김 씨는 2013년 4월 교보생명에게 제1, 2입원에 대한 보험금 지급을 요구했지만, 교보생명은 '입원의 필요성이 인정되지 않는다'는 이유로 보험금 지급을 거절했습니다. 그 후에도 박 씨는 2013년 12월부터 2014월 1월까지 F병원에서 '뇌경색증의 후유증, 편마비 및 편부전마비(한국질병분류번호 I 69306)' 등의 진단명으로 33일간 입원 치료를 받았습니다(제3입원).
이 씨는 2014년 1월에도 교보생명에게 제3입원에 대한 보험금 지급을 요구했지만, 교보생명은 2014년 2월 의무기록상 뇌출혈 및 후유증에 대한 정밀검사나 특별한 치료가 없었으며 단순히 핫팩, 전류치료와 같은 물리치료를 반복하면서 입원기간 동안 타병원에서 처방받은 원외약도 투약받은 점, 카톨릭대학교 성모병원 의료자문회신서에 만성적인 상태에서는 입원이 필요한 상태에 해당되지 않으며 통원치료로도 충분한 치료 결과를 얻을 수 있는 것으로 기재된 점 등을 근거로 보험금 지급을 거절했습니다.
그러자 김 씨는 어머니인 박 씨가 보험약관에서 보험금 지급 사유로 규정하고 있는 뇌경색 후유증의 치료를 직접적인 목적으로 입원했고 입원의 필요성도 있다면서 교보생명을 상대로 입원비 등을 지급해달라는 보험금 청구 소송을 냈습니다.
이에 대해 교보생명은 여성건강보험 약관은 현대인의 12대 질병의 직접적인 치료를 목적으로 입원한 경우를 보험금의 지급 사유로 규정하고 있는데, 치료가 종결된 후 그로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 의료행위는 '치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우'에 해당하지 않는바, 뇌경색 후유증에 의한 박씨의 입원은 '치료를 직접적인 목적으로 입원한 경우'에 해당하지 않고, 우울증 증세 등의 치료를 위한 입원은 뇌경색의 직접적인 치료와는 관계가 없다"고 다퉜습니다.
대구지법 항소심 재판부(재판장 남근욱 부장판사)는 김 씨가 교보생명을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 "교보생명은 김 씨에게 514만 원을 지급하라"며 일부 승소 판결을 선고했습니다.
재판부는 「약관에서 한국질병분류번호 I 60~69에 해당하는 대뇌혈관 질환 또는 분류번호 I 00~ I 99에 해당하는 순환기계의 질환을 보험금 지급 사유인 현대인의 12대 질병, 질병, 여성특정질병의 하나로 규정하고 있는 사실, 대뇌혈관 질환의 후유증을 말하는 I 69는 다시 세부 항목으로 '뇌경색증의 후유증(분류번호 I69.3)'을 두고 있는 사실, 제1, 2, 3 입원 당시 작성된 박 씨에 대한 진단서 등에는 박 씨의 진단명이 '뇌경색증의 후유증, 기타 후유증, 기타 뇌경색증, 편마비 및 편부전마비(한국질병분류번호 I 69318, I 69306, I 69106)' 등으로 기재돼 있는 사실을 인정할 수 있다」면서 「그렇다면 박 씨의 진단명인 ‘뇌경색증의 후유증, 기타 후유증, 기타 뇌경색증, 편마비 및 편부전마비’는 여성건강보험 약관상 보험금 지급 대상이 되는 질병에 해당한다」고 밝혔습니다.
하지만 「'치료를 직접적인 목적으로 하는 입원'이란 질병 자체 또는 질병으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위해 의사의 관찰 및 관리하에 입원 치료를 받는 것을 의미하고, 따라서 치료가 종결된 후 그로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 의료행위까지 입원의 개념에 포함된다고 보기는 어렵다」고 설명했습니다.
이어 「입원이란 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수 효과와 관련해 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양 상태 및 섭취 음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여·처치 등이 계속적으로 이뤄질 필요가 있어 환자의 통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에 환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용 기준 및 방법에 관한 세부 사항' 등의 제반 규정에 따라 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 의미하나, 입원실 체류 시간만을 기준으로 입원 여부를 판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합 판단해야 한다」고 덧붙였습니다.
그러면서 「박 씨의 좌측 편마비 장애, 좌측 사지의 감각 장애 및 우울증 증상은 뇌경색의 후유증으로 보이는 점, 제1, 2, 3입원 당시 박씨는 독립 보행이 불가하여 일상생활 및 기본 동작을 스스로 하는 것에 제한이 있을 것으로 추정되는 점, 박씨는 제1, 2, 3 입원 기간 당시 좌측 편마비에 대한 물리치료와 통증 경감을 위한 약물 치료를 받은 점 등에 비춰보면, 제1, 2, 3입원 당시 박씨에게 뇌경색으로 인한 좌측 편마비, 좌측 사지의 감각 장애 및 우울증 증상의 치료를 직접 목적으로 한 입원의 필요성이 있었다고 보는 것이 타당하다」고 판단했습니다. ▶2016년 6월 8일
임용수 변호사의 케이스메모
▶입원비를 받기 위해서는 약관상 보장 대상(= 보험금 지급 대상) 질병이 무엇인지를 정확하게 파악할 필요가 있습니다. 이번 판결에서 문제가 된 교보생명의 보험 약관에는 I69의 분류번호가 부여되는 뇌경색증의 '후유증'이 포함돼 있는 경우입니다. 따라서 뇌경색증의 후유증을 치료하기 위한 입원이라면 입원 필요성이 인정될 수 있습니다.
반면, 동일한 보험회사인 교보생명의 질병보험 약관 중에는 보험금 지급 대상 질병 속에 분류번호 I69의 '뇌경색증의 후유증'이 포함돼 있지 않은 경우도 있습니다. 이때는 급성기 치료 및 진단을 위해 입원한 것이 아니라 가령 재활 치료를 위해 입원했다면 뇌경색증의 치료를 직접 목적으로 한 입원 치료로 인정받지 못할 수도 있습니다.◀2019년 8월 8일
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THE 수준 높고 좋은 글
- 최초 등록일: 2016년 6월 8일
- 1차 수정일: 2019년 8월 8일 (글 추가)
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