[판결] 대법원 "수면 무호흡증 환자의 양압기 구입비용, 보험금 안줘도 된다" 첫 판결

양압기 (CPAP)

글 : 임용수 변호사


수면 무호흡증 환자가 의사의 처방에 따라 입원 치료 중에 기도 양압기를 구입했더라도 주로 퇴원 후 사용할 목적으로 구입했다면 입원제비용에 해당하지 않아 보험금 지급 대상이 아니라는 대법원 판결이 나왔습니다. 임용수 변호사(보험전문)가 알려 드리고 해설합니다.

대법원 제2부(주심 김소영 대법관)는 삼성화재해상보험이 나 모 씨를 상대로 낸 채무 부존재 확인 청구 소송의 상고심에서 원고패소 판결한 원심을 파기하고 사건을 대전지법 합의부로 되돌려 보냈습니다.1)

재판부는 먼저 「약관의 취지 및 목적에 비춰보면, '입원제비용'은 '입원 치료 중 발생한 검사료 등의 비용을 의미한다」고 설명했습니다. 

이어 「양압기는 환자가 일상생활을 하면서 잠을 자는 동안에 마스크처럼 코에 착용해 사용하는 의료 기구로 퇴원 후 자신의 주거 등에서 사용하기 위해 구입했다」며 「나 씨가 입원 기간 중에 의사의 처방에 따라 양압기를 구입해 의사의 지도하에 사용했다는 사정만으로 나 씨가 양압기를 이용해 입원 치료를 받았다고 보기 어렵다」고 밝혔습니다. 

그러면서 「양압기 구입 비용이 입원 치료 중 발생한 비용으로 볼 만한 사정이 보이지 않는 만큼 입원제비용에 해당하지 않으므로 보험금 지급 대상으로 볼 수 없다」고 판시했습니다. 

나 씨는 2015년 12월 삼성화재와 입원의료비 등을 담보하는 보험계약을 체결한 뒤 2009년 9월 수면성 무호흡 장애 진단을 받고 입원 치료를 받던 중 의사의 처방에 따라 양압기를 구입해 담당 의사의 지도하에 사용해본 뒤 그 다음 날 퇴원했습니다.


이후 나 씨는 삼성화재에 양압기 구입 비용 195만 원을 청구했지만, 삼성화재는 "양압기 구입 비용은 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는다"며 보험금 지급을 거절한 뒤 나 씨를 상대로 소송을 냈습니다. 

​1심 판사와 2심 재판부는 나 씨가 구입한 양압기는 "의사의 처방에 따라 입원 기간 중에 구입한 것"이라는 이유 등으로 원고패소 판결하고 나 씨의 손을 들어줬습니다.

임용수 변호사의 케이스메모


보험약관에서 담보하는 '질병 입원의료비' 중 「입원제비용」은 「검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 캐스트료, 지정진료비」를 말합니다.

수면 무호흡증은 수면 중에 심한 코골이와 주간 기면2) 등의 수면 장애 증상을 나타내며, 수면 중 호흡 정지가 빈번하게 발생하고 이로 인한 저산소 혈증으로 다양한 심폐혈 관계의 합병증을 유발할 수 있는 질환입니다. 호흡 중추(respiratory center)에 의한 호흡 운동의 동반 유무에 따라 폐쇄성, 중추성, 혼합성으로 나뉩니다. 

그 중 '폐쇄성 수면 무호흡증(OSA, obstructive sleep apnea)'이란 지속적인 노력이 있음에도 불구하고 좁은 상기도(성대와 코 사이)가 전부 또는 일부 폐쇄되는 결과 무호흡이 생기는 경우로서 수면 무호흡의 90% 이상을 차지합니다. 

치료 방법으로는 ① 상기도의 과다한 연조직을 절제함으로써 인후 내강을 넓혀주는 수술법, ② 아래턱을 앞으로 유도하고 혀의 위치를 조절할 수 있도록 구강 내에 하악 전방 유도 장치(MAD, Mandibular Advancement Device)를 착용하는 방법, ③ 양압기(CPAP, Continuous Positive Airway Pressure)라는 인공호흡기를 마스크처럼 코에 착용해 수면 시 양압을 공급함으로써 인후 기도를 고정시켜 상기도 폐쇄를 예방하는 방법 등이 있습니다. 

​양압기 또는 하악 전방 유도 장치의 구입 비용이 보험금 지급 대상이 되는 입원제비용에 포함되기 위해서는 그것이 '입원 치료'에 필요한 비용이라는 사실이 인정돼야 합니다. 그런데 이들 장치는 수면 무호흡증 환자가 퇴원 후 일상생활을 하면서 잠을 자는 동안에 착용해 사용하는 의료 기구이므로 입원 치료 기간 중 사용되는 기구라고 보기는 어렵다고 판단됩니다. 

최근 판결 중에는 '바코 스프린트 (VACO SPLINT)'는 보조기이므로 바코 스프린트 구입 비용은 보상 대상이 되는 입원제비용에 해당하지 않아 보험금 지급 대상이 아니라는 판결이 있습니다. 아래 포스팅을 클릭하면 자세한 판결 내용을 알 수 있습니다.

법원 "바코스프린트는 특약에서 규정한 보조기" 판결


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  • 최초 등록일 : 2018년 8월 5일
  • 1차 수정일 : 2020년 8월 28일(재등록)

1) 대법원 2013. 10. 31. 선고 2011다21723 판결.
2) 주간에 참을 수 없이 졸립고 렘 수면(REM, rapid eye movement-sleep, 급속 안구 운동 수면)의 비정상적인 발현을 보이는 질환. '렘 수면'은 깨어 있는 것에 가까운 얕은 수면이며 수면 중 빠른 눈동자의 움직임이 특징입니다. 

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