추상장해 |
질 문
안녕하십니까? 제가 사고로 안면부에 2센티 정도의 추상 3개가 있습니다. 그래서 생명보험사에 보험금 청구를 하니, 보험사는 보험약관상 두부 및 안면부의 추상 약관에 해당되지 않는다고 그러더군요.
아무리 약관을 뚫어지게 봐도 추상의 최대 길이라고만 하지, 하나의 추상의 최대 길이라는 표현이 없기 때문에 저는 추상 부위 길이를 합쳐서 약관에 해당된다고 생각했습니다. 결론은 제가 이 약관에 대한 보험금을 받을 수 있는지 여부와 만약 받지 못한다면 다른 약관에 해당되는 건 없는지 알고 싶습니다.
임용수 변호사의 답변
약관 장해분류표에 규정된 『외모의 추상(추한 모습) 장해』에서 "외모"란 「얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목」을 말하고, "추상 장해"란 「성형 수술 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상을 말하며 재건 수술로 흉터를 줄일 수 있는 경우는 제외」합니다. 또 "추상을 남긴 때"란 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형 수술을 해도 더 이상 추상이 없어지지 않는 경우를 말합니다. 추상 장해는 지급률 15%의 '뚜렷한 추상'과 지급률 5%의 '약간의 추상'으로 분류됩니다.
▣ 뚜렷한 추상[외모의 뚜렷한 추상]뚜렷한 추상과 약간의 추상
▶얼굴: 1. 손바닥 크기 1/2 이상의 추상
2. 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터)
3. 직경 5cm 이상의 조직 함몰
4. 코의 1/2 이상 결손
▶머리: 1. 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발 결손
2. 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손
▶목: 손바닥 크기 이상의 추상
▣ 약간의 추상[외모의 추상]
▶얼굴: 1. 손바닥 크기 1/4 이상의 추상
2. 길이 5cm 이상의 추상 반흔
3. 직경 2cm 이상의 조직 함몰
4. 코의 1/4 이상 결손
▶머리: 1. 손바닥 1/2 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발 결손
2. 머리뼈의 손바닥 1/2 크기 이상의 손상 및 결손
▶목: 손바닥 크기 1/2 이상의 추상
※ 손바닥 크기 : "손바닥 크기"라 함은 해당 환자의 수지를 제외한 수장부의 크기를 말하며, 통산 12세 이상의 성인에게는 8×10cm(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6~11세의 경우는 6×8cm(1/2 크기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경우는 4×6cm(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6㎠)로 간주합니다.
두부 및 안면부에 추상을 남겼을 때란 두부 또는 안면부에 약관에서 규정하고 있는 최대 길이 이상의 추상이나 추상 반흔(추한 모습의 흉터) 또는 조직 함몰, 결손이 된 경우로서 성형 수술을 해도 더 이상 추상이나 반흔 등이 없어지지 않는다는 의사의 진단이 있는 경우를 말합니다. 다만 하급심 판례 중 비록 장기간 수회에 걸친 성형 수술 등에 의해 추상 반흔의 완화를 기대할 수 있다고 하더라도, 그와 같은 성형 수술 등을 하는데 거액의 비용이 소요될 뿐만 아니라 그 시행 여부 및 완료일을 확정하기 어려운 점 등을 고려해 감정의의 진단에 기초해 고정될 것으로 인정되는 상태에 의해 장해지급률을 결정하는 것이 타당하다고 판시한 사례가 있습니다.1)
산업재해보상보험법(산재법)상으로는 아래에서 보는 바와 같이 2개 이상의 선상 흉터 또는 면상 흉터가 서로 인접해 있을 때에는 그것의 길이와 면적을 합산해서 등급을 결정합니다.2)
산업재해보상보험법(산재법)상으로는 아래에서 보는 바와 같이 2개 이상의 선상 흉터 또는 면상 흉터가 서로 인접해 있을 때에는 그것의 길이와 면적을 합산해서 등급을 결정합니다.2)
6. 흉터의 장해
가. 흉터의 측정
1) 영 별표 6에서 "흉터"란 피부에 뚜렷이 눈에 띄는 정도 이상의 비후(肥厚) 또는 함몰을 동반하는 선상 반흔(線像瘢痕), 면상 반흔(面像瘢痕) 및 조직 함몰(組織陷沒)이 남은 것을 말한다.- 중략 -
4) 2개 이상의 선상 반흔 또는 면상 반흔이 인접하여 있거나 모여 있어 하나의 선상 반흔 또는 면상 반흔처럼 보이는 경우에는 그 길이 또는 면적을 합산하여 장해 등급을 결정한다.
- 중략 -
7) 외모 중 두부ㆍ안면부 및 경부(頸部) 등의 각 부위에 흉터가 남은 경우에는 각 부위별 흉터에 해당하는 장해 등급 중 높은 등급을 인정한다. 이 경우 흉터가 두부ㆍ안면부 및 경부 중 2개 이상의 부위에 걸쳐 있는 경우에는 두부 또는 경부에 있는 흉터의 길이 또는 면적의 2분의 1을 안면부의 흉터로 보아 산정하거나, 안면부에 있는 흉터의 2배를 두부 또는 경부의 흉터로 보아 산정할 수 있다.
나. 외모의 흉터
1) 영 별표 6에서 "외모"란 두부ㆍ안면부(눈꺼풀ㆍ귓바퀴ㆍ코를 포함한다) 및 경부 등 팔과 다리 외에 일상적으로 노출되는 부분을 말하며, 두부와 안면부의 경계는 이마에 주름이 지어지는 가장 윗부분으로 한다.
- 중략 -
6) 외모의 흉터 중 선상 반흔ㆍ면상 반흔 또는 조직 함몰이 눈썹이나 머리카락 등으로 감추어지거나 흉터가 턱 밑 등에 있어 다른 사람에게 보이지 않는 경우에는 장해 급여의 대상에서 제외한다.
7) 두개골에 골 결손이 남은 경우에는 6)에도 불구하고 그 부위에 면상 반흔이 남은 것으로 본다. 이 경우 장해 등급은 두개골의 성형 수술 후에 판정한다.
넓이보다 넓은 경우에는 제14급을 인정한다.
흉터와 조직 함몰 부위의 길이는 얼굴, 머리, 목을 각각 구분해 별도로 적용해야 한다고 풀이됩니다. 이와 달리 외모 중 어느 한 부분인 안면부에 연결되지 않은 여러개의 반흔(흉터)이 있는 경우 이들의 크기를 모두 합산해서 적용할 수 있는지는 사건에 따라 달라질 수 있습니다. 예컨대 여러 개의 반흔이 인접해 있거나 모여 있어 의학적·시각적·심미적으로 볼 때 약관에서 요구하는 최대 길이 이상 크기의 하나의 추상 반흔으로 보일 때는 약관 해석상 최대 길이 이상의 추상 반흔으로 판단될 여지가 있고, 또 약관 규정을 어떻게 해석하느냐에 따라 보험금이 지급되는 경우와 보험금이 부지급되는 경우로 나뉠 수 있습니다.
하급심 판례 중에도 '길이 5cm 이상의 추상 반흔'이란 하나의 상처로 인한 추상 반흔이 5cm 이상이거나 여러 개의 상처로 인한 추상 반흔이라고 할지라도 적어도 의학적·시각적·심미적으로 봐서 하나의 상처로 인한 추상 반흔과 동일시 할 수 있는 경우 그 길이의 합이 5cm 이상인 경우를 의미하고, 산재돼 있는 등 이러한 관련성이 없어 하나의 추상 반흔으로 평가하기 어려운 여러 추상 반흔의 길이의 합이 5cm 이상인 경우까지 포함되는 것은 아니라고 풀이한 사례가 있습니다.3) 다만 앞서 언급한 바와 같이 '약관 규정을 어떻게 해석하느냐'에 따라 결론이 달라질 수 있으므로, 이 하급심 판결 사안에서도 판시(주장 및 판단)되지 않은 쟁점이 적용됐다면 다른 판단이 나왔을 가능성도 있을 것으로 보입니다.
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[보험 전문변호사 = 임용수 변호사]
1) 다만, 보험 가입자가 항소심에서 소취하를 했습니다. 2018cm0428
2) 산업재해보상보험법 시행규칙 [별표5] "신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준(제48조 관련)" '6. 흉터의 장해'의 '가. 흉터의 측정' 중 4).
3) 피보험자의 얼굴에 있는 아랫입술 바로 아랫부분 1.5cm, 오른쪽 뺨 부분 2cm, 왼쪽 눈썹 끝부분 1.2cm의 각 상처(길이의 합: 4.7cm)를 하나의 상처로 평가하기 어렵고, 설령 단순히 얼굴 여러 곳에 있는 별개 추상들의 길이의 합이 5cm 이상인 경우까지 포함하는 것으로 해석하더라도 각 상처의 길이 합이 5cm에 미치지 못하므로, 얼굴의 추상장해 관련 후유장해보험금 지급 채무가 존재하지 않는다고 판시한 사례입니다. 2017cm0706
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