우측 난관 절제술 |
[글 : 임용수 변호사 ]
질병보험 상품에 대한 관심이 높아지고 있는 가운데 약관 규정 문구의 해석에 따라 보험금 지급 여부가 결정되는 경우가 늘고 있다.
보험사가 난소의 기능 상실만으로는 약관상 보험금 지급 사유에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거절했지만, 법원은 반드시 난소를 잘라내지 않더라도 난소를 잃었을 때에 해당할 수 있다며 보험금 지급 의무가 있다고 판결했다.
임용수 변호사[보험전문]가 이 판결의 주요 내용을 국내 최초 [단독] 소개하고, 해설과 법률 조언을 덧붙인다. 보험소송 의뢰를 원하거나 보험 법률 자문을 원하는 개인, 법인 등은 반드시 약관, 보험증권, 상품설명서, 가입설계서 등 보험 가입 당시에 주고 받은 서류나 메모, 형사기록(교통사고사실확인원 등 포함), 의무기록 등 관련 자료 일체를 준비해서 의뢰하기 바란다.
난소 (female ovary)
|
김 모 씨는 지난 2010년 10월 한화손해보험의 질병보험에 가입했다. 이 보험에는 '질병사망후유장해'와 '질병소득상실위로금'이라는 이름의 특별약관이 포함돼 있었다. 이 약관에 따르면 한화손해보험은 피보험자가 보험기간 중에 진단 확정된 질병으로 장해를 입을 경우, 장해지급률을 보험가입금액에 곱해 산출한 금액을 일반후유장해보험금으로 지급하고, 장해지급률이 50% 이상에 해당하면 2000만 원을 10년간 10차례 지급하도록 돼 있었다. 두 특약에 규정된 질병 가운데는 '양쪽 난소를 모두 잃었을 때' 즉 비뇨생식기에 뚜렷한 장해를 남긴 때라는 상황도 포함돼 있었다.
김 씨는 2014년 8월 왼쪽 부속기 종괴로 좌측 난소난관절제술 등을 받았고, 2016년 7월에는 우측난관 수종으로 우측 난관절제술을 시행 받은 뒤 한화손해보험에 후유장해 보험금 지급을 청구했다.
하지만, 한화손해보험은 "김 씨는 우측 난소를 절제하지 않았고, 난소의 기능 상실만으로는 약관상 '양쪽 난소를 모두 잃었을 때'에 해당하지 않으므로 보험금을 줄 수 없다"며 버텼고, 김 씨를 상대로 법원에 소송을 제기해 보험금을 지급할 의무가 있는지 판단을 구했다.
대전고법 청주 제2민사부는 최근 한화손해보험이 김 모씨를 상대로 낸 채무부존재확인 청구 소송에서 한화손해보험의 항소를 기각하고 "2억2500만 원 상당의 보험금을 지급하라"며 김 씨의 손을 들어줬던 1심 판단을 그대로 유지했다고 밝혔다.
한화손해보험의 항소 기각 판결 선고 |
재판부는 김 씨가 2016년 7월 우측 난관 절제술 등을 시행하면서 우측 난소의 80% 내지 85%를 절제했다고 보기 어렵지만, 그런 경우에도 약관에서 정한 '양쪽 난소를 모두 잃었을 때'에 해당된다고 볼 수 있는지에 대한 판단이 필요하다고 봤다.
재판부는 「'잃다'의 사전적 의미는 '자르다'보다 넓고, 물리적으로 제거한다는 의미에만 국한된다고 엄격하게 보기는 어렵기도 하므로, 이를 한화손해보험의 주장과 같이 획일적으로 '자르다'와 동일하게 해석해야 한다고 볼 수 없다」며 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우로 인정했다.
이어 「양쪽 난소를 모두 잘라낸 경우는 물론이고 외형이 일부 남아있더라도 양쪽 난소 중 상당 부분을 절제해 난소의 모든 기능을 상실함으로써 양쪽 난소 모두를 잘라낸 것과 실제적으로 마찬가지인 상태가 되는 것도 양쪽 난소를 모두 "잃었을 때"에 포함된다고 김 씨에게 유리하게 해석하는 것이 타당하고 해석의 합리성도 인정된다」고 덧붙였다.
그러면서 「김 씨의 우측 난소의 일부 또는 상당 부분이 남아있다고는 보이나 그 기능은 완전히 상실하게 됐고 우측 난소 절제 수술도 필요했으나 수술 담당 의사가 최대한 난소를 보존하기 위해 일부를 남겨 놓은 데 불과한 경우라면, 양쪽 난소를 모두 완전히 잘라낸 것은 아니라고 하더라도 약관에서 정한 '질병으로 인해 양쪽 난소를 모두 잃었을 때'에 해당한다고 보는 것이 약관의 해석상 타당하다」고 판시했다.
🔘 임용수 변호사의 케이스메모
- 해설과 법률 조언 -
앞서 1심은 2심의 결론과 같은 판단을 했다. 하지만, 약관 규정의 뜻이 명백하지 않은 경우 즉 불명확성의 원칙(약관 작성자 불이익의 원칙)이 적용되는 경우로 판단하지는 않았다. 1심은 김 씨의 우측 난소 85%가 절제된 사실에 더해 호르몬 검사(FSH 검사)상 수치가 55(정상 범위는 3.5~12)라는 이유로 난소 기능이 모두 상실됐다고 인정한 다음 난소 기능을 모두 상실한 경우도 '양쪽 난소를 모두 잃었을 때'에 해당한다고 판시했다.
양쪽 난소의 기능 상실과 관련된 이번 판결과는 달리 비뇨생식기에 뚜렷한 장해를 남긴 때라는 후유장해 항목 중 '양쪽 난소를 잃었을 때'와 관련된 기존 사례들은 거의 대부분 사고나 질병으로 인해 양쪽 난소 모두가 물리적으로 제거된 경우에 관한 것이다. 더 자세한 판결 사례를 알고 싶은 분들은 아래 "질병으로 인한 양쪽 난소 절제는 50% 이상 후유장해 보험금 지급 사유"를 살펴 보기 바란다.
질병으로 인한 양쪽 난소 절제는 50% 이상 후유장해 보험금 지급 사유
❚❚❚ 계속 업데이트 중...
THE 수준 높고 좋은 글
🔘 보험 전문변호사 = 임용수 변호사
- 최초 등록일: 2019년 5월 27일
댓글 없음
댓글 쓰기