질병으로 인한 양쪽 난소 절제는 50% 이상 후유장해 보험금 지급 사유

난소암 (cancer in ovary of woman)

[ THE 수준 높고 좋은 글 : 임용수 변호사 ]

난소종양 예방 목적과 더불어 질병인 난소 주위 유착 및 그와 관련된 증상인 만성 골반통을 치료하기 위해 시행된 양측 난소 절제는 약관상 후유장해 보험금 지급 대상인 보험사고에 해당한다는 판결이 나왔습니다. 하급심 판결들이 엇갈리는 가운데 나온 판결입니다.

임용수 변호사(보험전문 변호사)가 판결의 주요 내용을 알려 드리고, 여러분의 이해를 돕기 위해 변호사의 의견을 담은 해설과 법률 조언을 덧붙여 드립니다. 보험소송 의뢰를 원하거나 변호사와 1:1 똑똑! 법률상담을 원하는 분들은 문의해주시기 바랍니다.

서울고등법원 민사34부(재판장 최규홍 부장판사)는 엠지손해보험이 양측 난소 절제 수술을 받은 유 모씨를 상대로 낸 채무부존재확인 청구 소송에서 엠지손해보험의 항소를 기각하고 "엠지손해보험은 유 씨에게 9015만 원을 지급하라"며 유씨의 손을 들어줬습니다.

난소 주위 유착 및 만성 골반통

유 씨는 빈뇨, 월결통 및 월경 과다 등의 증상으로 2014년 3월 한 의원에 내원해 초음파 등 검사를 한 결과 자궁에 근종 발생 및 자궁벽 두께 증가에 따른 선근증 의심 소견을 받고, 다음날 복강경하 자궁 절제술 및 양측 난소 절제술을 받았습니다. 그 당시 유 씨는 엠지손해보험에 '질병으로 장해지급률이 50% 이상에 해당하는 장해 상태가 됐을 때 후유장해 자녀교육자금을 지급받는다'는 내용의 특약에 가입한 상태였습니다.

이에 유 씨는 수술로 양측 난소를 잃었다며 특약에 따른 후유장해 자녀교육자금을 청구했습니다. 하지만, 엠지손해보험은 '수술로 양측 난소를 절제한 것은 조직검사 결과의 확인 및 질병의 예방 목적을 위한 것이므로 특약상의 보험사고에 해당하지 않는다'며 보험금 지급을 거절한 뒤 유 씨를 상대로 채무부존재확인 청구 소송을 냈습니다.

여성생식기관 (female reproductive system

재판부는 판결문에서 「양측 난소 절제 수술은 유 씨를 수술하던 중 양측 난소 주위 유착을 발견한 담당 의사의 소견에 따라 결정된 것이고, 수술 전 진단에서 질병 치료를 위해 난소 절제가 불가피해 난소 절제 수술이 예정돼 있거나, 수술 도중 난소만을 남겨둔 채 자궁 적출 수술만을 진행하기엔 어려움이 있어 예정하지 않았던 난소 절제 수술까지 했던 경우만을 질병으로 인해 양측 난소를 절제하게 된 경우에 해당한다고 해석할 수는 없으므로, 유 씨가 수술로 양측 난소를 절제한 것은 '질병으로' 인한 것이라고 보는 것이 타당하다」고 밝혔습니다.

이어 「양측 난소가 절제된 경우 특별약관 장해분류표에 의하면 50%의 후유장해에 해당하는 사실이 인정되고, 유 씨가 양측 난소를 절제하게 된 것은 질병으로 인한 것으로 판단되므로, 특별한 사정이 없는 한 엠지손해보험은 유 씨에게 보험계약에 따라 일시금으로 9015만 원을 지급할 의무가 있다」고 판시했습니다. 앞서 1심도 엠지손해보험의 채무부존재 확인 청구를 기각하고 유씨의 손을 들어줬습니다.

🔘 임용수 변호사의 케이스메모
- 해설과 법률 조언 -

사안마다 약관 규정 내용이 조금씩 다르기는 하지만, 하급심 판결들이 엇갈리는 매우 핫(Hot)한 사안입니다. 이번 사건 보험 약관에서는 질병으로 인한 장해지급률 50% 이상을 보험사고의 요건으로 할 뿐 '동일한' 또는 '진단 확정된' 질병으로 인한 장해지급률 50% 이상을 보험사고의 요건으로 정하고 있지 않습니다. 또 '재해'로 장해지급률 50% 이상에 해당하는 장해상태가 됐을 경우는 보험사고에 해당하지 않습니다. 다른 사건의 약관들과는 규정 내용이 조금 다르다는 사실에 유의해야 합니다.

이번 사건의 약관(특약)은 '질병으로 장해지급률이 50% 이상에 해당하는 장해 상태가 됐을 때'를 보험금 지급 사유로 규정하고 있는 경우이지만, 다른 사건에서는 '동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체 부위의 합산 장해지급률이 50% 이상인 장해 상태가 됐을 경우', '진단 확정된 질병으로 50% 이상 장해 지급률에 해당하는 장해 상태가 됐을 경우' 등을 보험금 지급 사유로 규정하고 있는 경우도 있습니다.

최근에 선고된 판결은 보험기간 중에 진단 확정된 질병으로 50% 이상 장해지급률에 해당하는 장해 상태가 됐을 경우(양쪽 난소를 모두 잃었을 때)에 관한 것인데, 피보험자가 보험 가입 전에 우측 난소 절제를 했고 그때부터 18년 뒤에(보험 가입일로부터는 3년 6개월 뒤에) 좌측 난소 낭종 진단을 받고 좌측 난소 절제술을 받아 양쪽 난소를 모두 잃게 됐던 사안에서, 보험기간 중 양쪽 난소를 모두 잃은 장해 즉 보험사고에 해당한다고 판시한 사례가 있습니다.¹⁾

또 '진단 확정된 질병으로 장해분류표에서 정한 장해지급률이 50% 이상에 해당하는 후유장해가 남았을 경우' 후유장해연금을 지급하기로 한 '질병50%이상 후유장해연금 특별약관'에 가입했던 피보험자가 같은 날에 시술받은 복강경하 양측 난소 절제술로 양측 난소를 모두 잃고 보험금을 청구했던 사안에서, 『보험회사²⁾는 좌측 난소의 경우는 낭성 선종이 반복 발생해 좌측 난소 절제술을 받은 것이므로 적절하다고 판단되나 우측 난소는 수술 전 정확한 진단 없이 진단 감별 목적 및 예방적 차원에서 난소 절제술을 받은 것이어서 진단 확정된 질병으로 인한 후유장해에 해당하지 않는다고 주장하지만, 피보험자의 좌측 난소는 '장액성 낭종', 우측 난소는 '출혈성 낭종'으로 최종 진단 확정된 질병이 발생해 치료 목적으로 보험기간 중 양측 난소 절제술을 받고 양측 난소를 잃은 장해에 해당하므로 보험금 지급 대상으로 봐야 한다』고 판시한 사례도 있습니다.

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