보험모집인의 잘못된 설명 있는 경우 의료사고의 정의는 어디까지인가요?

질 문

생명보험과 손해보험의 지급 요율이 왜 이렇게 다른가요? 생명보험은 사망 시에 무조건 지급이 되는데 손해보험에선 왜 지급이 안되는지요. 가입 당시에 모집인은 고의적인 사고나 자살이 아니면 무조건 지급이 된다고 하여 S화재보험에 가입을 했습니다.

평소에 건강하던 사람이 건강 검진차 수면 위내시경 검사를 하여 검사가 끝난 후 갑자기 호흡곤란이 와서 다른 병원으로 옮겼으나 소생하지 못하고 사망한 경우인데, 처음엔 가입사인 S화재 쪽에서 지급이 된다고 하더니 지금 와서 지급 거절이라고 하고 있습니다.

사람이 화장실 갈 때랑 올 때 맘이 다르다고 막상 사고가 생기자 이렇게 지급 못한다고 발뺌을 하고 있으니 이건 S화재 측의 횡포라고 밖에 볼 수 없는 일이지 어찌 납득이 되겠습니까.

보험 가입할 땐 대부분이 보험 모집인의 말을 믿고 가입을 하는 건데 보험 모집인과 회사가 이렇게 다른 말을 한다면 서민은 누구의 말을 믿고 보험에 가입해야 하겠습니까.

그리고 모집인 역시 보험 가입자의 편익을 위해 일해야 하는 건데 지금에 와서 자기는 옷 벗을 일은 할 수 없다며, 자기는 일을 해야 한다면서 적극적으로 가입자 편에서 나서지 않고 있는데 이런 보험회사를 믿고 누가 S화재보험에 가입을 할 수 있겠습니까.

모집인은 보험회사의 얼굴이고 일선에서 대표하여 일을 하는 사람인데 회사를 지킬 뿐이지, 고객을 전혀 보호하지 않는 이런 모집인은 정말 어처구니없다는 생각입니다.

보험이라 하면 위급한 사고나 불의의 사고에 대비하여 가입하는 건데 이렇게 사고가 생겼을 때 활용할 수 없다면 화재보험엔 절대 가입할 이유도 가입할 수도 없겠죠.

사회의 공인이라면 자신이 한 말과 행동에 대해서 책임을 지고 회사든 본인이든 공인으로서의 가치관을 잃어선 안 될 것입니다. 이 사회가 아무리 삭막하지만 그래도 자신이 한 말에 대해선 책임져야 하지 않겠습니까. 돈을 수령하든 안하든 간에 인간의 배신감에 치를 떨 수밖에 없습니다. 정말로 우리 사회가 믿음이 없는 사회인가요.

보험금 지급 거절

횟집을 경영하면서 영업이 끝난 밤엔 바다에 나가 고기를 잡고 농장을 경영하면서 노력해서 얻는 결실이 중요한 건데 진솔하게 사는 그 자체가 인생의 최대 관점인데 정말 모순된 삶을 안 살았으면 좋겠습니다. 더 이상의 화재보험회사가 감언이설로 서민들을 울리지 않고 진솔하게 서민들 입장에 설 줄 알았으면 좋겠습니다.

1차 소송에서 패소했지만 항소해서 재차 법원의 판결을 시도할 것이며, 또한 모집인과 가입당시 함께 참석했던 소장을 상대로 정신적 보상과 보험금 전액을 청구 소송하려고 하는데, 모집인이 사망 시에 고의적 사고나 자살을 제외하고는 모든 사고 시에 지급된다고 해 녹취록을 확보한 상태이기에 소송하려 합니다.

하루에 거의 3시간 이상 수면 시간이 없기 때문에 모집인의 말에 거의 공감하고 가입했으며, 약관상에 문제가 없다며 자기를 믿고 가입하라고 권유하여 그 사실이 녹취록에 담겨있습니다.

사망한지 일 년이 넘었는데 금년 4월까지 보험료를 계속 이체해 가기에 보험회사에 항의를 하니 그제야 미안하다며 입금된 보험료는 처리해 주겠다고 합니다.

임용수 변호사의 답변

생명보험 약관과 손해보험 약관은 각각의 규정 내용에 조금 차이가 있습니다. 어차피 보험이라는 것이 약관에 의해 규율되기 때문에 우선 약관 내용을 잘 살펴볼 필요가 있습니다.

이 사안의 경우 두 가지 문제가 쟁점이 될 수 있는데, 하나는 약관에 규정된 재해나 상해 사고라고 할 수 있는가이고, 다른 하나는 보험 모집인의 설명대로 계약이 성립될 수 있는가입니다.

인보험에서 보장하는 재해 내지 상해 사고 중의 하나인 '의료사고'란 진료기관(병원 의사)의 고의 또는 과실로 인한 치료 중인 환자의 재난을 말합니다.

여기서 환자(피보험자)의 재난이란 환자의 상태 및 치료 당시의 의료 환경에 비춰 기대되는 치료 행위가 있음에도 이를 하지 못한 경우 및 엉뚱한 치료 행위가 이뤄지는 경우, 또는 기대되는 대로의 치료 행위가 이뤄지긴 했으나 질병의 결과라고 할 수 없는 뜻밖의 사고가 발생하는 경우 등을 말합니다.

외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난

그러므로 고의적인 사고나 자살이 아니면 무조건 보험금이 지급된다고 보기는 어렵고 고의적인 사고나 자살이 아닌 의료사고(환자의 재난)에 대해서만 보험 보호가 된다고 보는 것이 합리적인 해석입니다.

먼저 평소에 건강하던 사람이 건강 검진차 수면 위내시경 검사를 한 후 갑자기 호흡 곤란이 와서 다른 병원으로 옮겼으나 소생하지 못하고 사망한 경우 진료기관의 고의 또는 과실이 개재돼 있을 가능성이 있습니다. 이런 경우 보험 가입자 측에서 진료기관의 고의 또는 과실이 있다는 사실을 주장·입증하게 되면 이는 외과적 및 내과적 치료 중 환자의 재난이라는 재해(상해) 사고에 해당하게 됩니다.

다음으로, 보험 모집인이 설명한 내용으로 보험계약이 체결된 것으로 보기도 하는 일부 판례가 있기는 하지만, 매우 예외적인 경우에 한해서만 인정되고 있습니다. 보험 모집인이 어떻게 설명했는지에 대해서는 상담 내용에 기재돼 있지 않아서 현재로선 정확한 답변을 드릴 수 없습니다.

감정적으로 대응하지 말고 이해득실을 따져 냉정하게 대처해 나가야 한다는 생각이 듭니다. 가능하면 빨리 보험에 정통한 전문 변호사의 법률 자문을 꼭 받으시기 바랍니다.

법률상담 시 대화를 해 보면, 1심 소송을 진행했는데도 정작 소송에서 무엇이 중요한 것인지를 모르는 분들이 많습니다. 요건사실을 주장해야 하는데, 쟁점과는 관계 없이 억울하다는 감정을 반복적으로 토로하고 판사의 측은지심에 호소하려고만 합니다. 이런 경우 당연히 사건의 지엽적 문제에 빠져들어 돌이킬 수 없는 낭패를 자초하게 됩니다.

보다 더 구체적인 상담을 원하는 경우에는 보험약관, 보험증권, 보험청약서, 의무기록, 1심 소송기록, 판결문 모두를 빠짐없이 지참하고 방문상담할 것을 권합니다.

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[보험 전문변호사 = 임용수 변호사]