C73 갑상선암에서 림프절 전이된 C77 이차성 악성신생물, 일반암? 갑상선암?

정상 갑상선(왼쪽) / 확대된 갑상선(오른쪽)

글 : 임용수 변호사 


​이번에는 갑상선암이 갑상선 근처에 있는 림프절로 전이된 경우 이를 일반암으로 볼 수 있는지, 아니면 병기가 진행된 갑상선암에 불과한 것인지에 대해, 임용수 변호사(보험 전문변호사, 사법연수원 28기)와 함께 살펴보는 시간을 가져 보려고 합니다.

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※ 유의해야 할 점은, 이 글은 제5차 개정 한국표준질병사인분류가 적용되던 시점까지 판매된 암보험 상품의 약관 해석과 관련된 내용이라는 점입니다.

갑상선암이란 갑상선 부위에 생긴 암을 말합니다. 갑상선암을 진단하기 위해 갑상선 조직검사를 시행했을 때 발견되는 갑상선암은 대부분 갑상선 유두암입니다.

정상 갑상선(왼쪽) / 확대된 갑상선(오른쪽)

갑상선 유두암은 전체 갑상선암의 90% 정도를 차지하며 10년 이상 생존율이 90% 이상일 정도로 예후가 좋습니다. 갑상선 유두암은 진단 당시 평균 36%에서 림프절 전이가 발견된다고 합니다. 림프절 전이가 있을 경우 일반적으로 수술적 치료를 통해 제거합니다.

갑상선암은 생존률이 높고 진행 속도가 매우 느려서 착한암, 거북이암이라고 불리기도 합니다. 하지만 전체 갑상선암 중 약 1%를 차지할 정도로 드문 갑상선 미분화암(역형성암)의 경우에는 예후가 아주 좋지 않아 거의 대부분의 환자가 진단 3~6개월 이내에 사망합니다.

​갑상선암(C73)은 일반암 보험금의 20% 정도의 보험금을 지급받을 수 있는 소액암으로 분류되는 것이 보통인데, 갑상선암이 림프절로 전이된 경우(C77) 이를 일반암으로 보게 되면 100%의 암보험금을 지급받을 수 있지만1) 이를 병기가 진행된 갑상선암으로 보게 되면 20%의 암보험금만 지급받게 됩니다.

저작권 침해 금지

보험회사들이 2011년 3월 31일까지 판매한 암보험 상품의 약관에는 갑상선암으로부터 전이된 암의 경우에는 일반암 해당 여부 판단을 원발 부위를 기준으로 한다는 내용(이를 '원발암 기준 분류 약관'이라고 합니다)이 없었으나, 2011년 4월 1일 이후 판매한 암보험 상품에는 다음과 같이 원발암 기준 분류 약관이 명시돼 있습니다.

한국표준질병사인분류 지침서의 '사망 및 질병이환의 분류번호 부여를 위한 선정준칙과 지침'에 따라 C77~C80{이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)}의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.


갑상선 (갑상샘)

앞서 말한 바와 같이, 이번 논의는 제5차 개정 한국표준질병사인분류가 적용되던 시점까지 판매된 암보험 상품의 약관 해석과 관련된 내용입니다. 제6차 개정 한국표준질병사인분류 제2권 지침서(119쪽)부터는 『다른 부위와 함께 기재된 림프절(Lymph nodes) 등의 '전이가 잘 되는 부위'1)』의 경우 일차 부위가 명시되지 않았다면 림프절 등의 '전이가 잘 되는 부위'의 신생물은 이차성으로 간주하고, 그렇지 않은 부위는 일차로 간주한다는 규정(제6, 7차 개정 한국표준질병사인분류 제2권 지침서)이 추가되었기 때문입니다. 이와 함께 한국표준질병사인분류(제1권)2)는 「C76-C80 항목은 암의 일차 부위(원발 부위)의 명백한 표시가 없거나 암의 일차 부위의 언급이 없이 "파종성", "분산된" 또는 "확산된" 것으로 언급된 것에 대한 악성 신생물을 포함한다.」고 규정하고 있습니다.

제5차 개정까지의 한국표준질병사인분류에서 정한 "암"(악성신생물) 분류를 따른 약관이 적용되는 암보험 상품의 경우는 제6차 개정 한국표준질병사인분류 제2권 지침서부터 추가된 『다른 부위와 함께 기재된 림프절(Lymph nodes) 등의 '전이가 잘 되는 부위'』 규정이 적용되던 사안이 아니므로 원발암 기준 분류 약관의 해석 방법이 문제될 수 있겠지만, 제6차 개정 이후의 한국표준질병사인분류가 적용되는 암보험 상품의 경우(제6차 개정 KCD의 시행은 2011. 1. 1.이지만 약관 적용 시점은 다를 수 있습니다) 원발암 기준 분류 약관은 통계법 제22조에 따라 통계청장이 작성·고시한 제6, 7차 한국표준질병사인분류상의 규정 내용을 되풀이하거나 확인하는 규정에 불과하다고 평가할 수 있습니다. 또한 의료법(의료법시행규칙 제9조 제1항 및 제3항)도 진단서상의 병명과 질병분류기호를 통계법 제22조에 따른 한국표준질병사인분류에 따라야 한다고 규정하고 있으므로, 의사가 원발 부위(일차 부위)가 갑상선암으로 명시된 림프절 부위의 신생물을 이차성으로 간주해 C77 코드를 진단서에 기재했다면 이는 제6, 7차 개정 한국표준질병사인분류에 따른 병명과 질병분류기호로 코딩하지 않은 것이 됩니다. 따라서 갑상선암이 인근 림프절로 전이된 경우(이에 따라 C73 코드와 C77 코드를 함께 부여받은 경우)는 어떤 개정 차수의 한국표준질병사인분류가 적용되는 약관 규정인지를 잘 살펴봐야 할 것 같습니다.

제6차 개정 한국표준질병사인분류 제2권 지침서상 『다른 부위와 함께 기재된 림프절(Lymph nodes) 등의 '전이가 잘 되는 부위'』 규정이 추가되기 이전에 선고됐던 상당수의 하급심 판결들은 원발암 기준 분류 약관이 약관에 규정돼 있는지 여부에 따라 적용하는 법리를 달리하고 있습니다. 

원발암 기준 분류 약관이 없는 경우에는 보험법의 주요 쟁점 중 ☞ 약관 작성자불이익의 원칙 법리 해설과 적용 사례에서 말한 바와 같이 작성자 불이익의 원칙을 적용해 이를 보험계약자 측에 유리하게 해석하는 경향이 있고, 원발암 기준 분류 약관이 있는 경우에는 이를 설명의무의 대상이 되는 중요 사항으로 인정하고 보험자가 설명의무를 다했는지 여부에 따라 일반암 지급 사유에 해당하는지를 판단하는 사례가 그렇지 않은 경우보다 상대적으로 더 많은 것 같습니다.


원발암 기준 분류 약관이 없는 경우


제6차 개정 한국표준질병사인분류 제2권 지침서에 『다른 부위와 함께 기재된 림프절(Lymph nodes) 등의 '전이가 잘 되는 부위'』 규정이 추가되기 이전에는, (1) 원발 부위가 갑상선암이고 그로부터 배액되는 림프절에서 전이성 악성 신생물이 발견된 경우 이 분야 전문의들 사이에서 상반되는 견해가 존재하는 점,4) (2) 약관에 원발암 기준 분류 약관 규정이 없는 점, (3) 한국표준질병사인분류(KCD) 코드 C77의 정의 자체에는 '이차성' 또는 '속발성'이라는 문구만 있어서 림프절 전이가 원격 부위로부터 이뤄진 경우만 해당하고 인접 부위로부터의 전이는 제외된다고 단정할 수 없는 점, (4) 약관에 코드 C77에 해당하는 암을 일반암에서 제외한다는 내용이 없는 점, (5) 갑상선암이 인근의 림프절로 전이된 경우는 림프절 전이가 없는 갑상선암에 비해 환자의 병기, 수술의 범위, 수술 후 치료 과정 등에 있어서 차이가 있는 점, (6) 보험회사들이 논란을 해소하기 위해 2011년경 원발암 기준 분류 약관을 추가해 약관을 명확하게 규정했는바 그 반대해석상 그 이전까지는 약관 규정이 명확하다고 볼 수 없는 점 등을 고려해서 작성자 불이익의 원칙을 적용, 갑상선암이 인근 림프절로 전이된 경우도 KCD 코드 C77의 일반암에 포함된다고 해석하는 경향이 강했습니다.



​원발암 기준 분류 약관이 있는 경우


제6차 개정 한국표준질병사인분류 제2권 지침서에 『다른 부위와 함께 기재된 림프절(Lymph nodes) 등의 '전이가 잘 되는 부위'』 규정이 추가되기 이전에는, 원발암 분류 기준 약관이 적용된다고 할 때, 이차성 및 상세불명의 악성신생물은 암이 최초 발생한 부위인 갑상선을 기준으로 분류하게 되므로 피보험자 측은 일반암 진단비를 지급받을 수 없게 되는데, 이런 경우 원발암 기준 분류 약관은 실질적으로 보험금 지급 여부를 결정하는 기준에 해당해 보험계약의 중요한 내용에 해당한다는 해석이 가능할 수 있습니다.

또한 보험회사들의 표준약관에 원발암 분류 기준 약관이 규정됐다는 사실만으로는 이 약관 규정이 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의해 정해진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항, 단순히 의학적 판단 기준을 부연하는 정도에 불과한 사항이라고 할 수도 없다는 해석이 가능했습니다.

이런 해석에 의할 때 제6차 개정 한국표준질병사인분류 제2권 지침서에 『다른 부위와 함께 기재된 림프절(Lymph nodes) 등의 '전이가 잘 되는 부위'』 규정이 추가되기 이전의 원발암 기준 분류 약관은 보험회사의 설명의무 대상이 될 수 있고, 설명의무의 대상이 된다고 해석된다면 보험회사가 원발암 기준 분류 약관에 대해 설명의무를 이행하지 않은 경우 이 약관을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다는 판단이 내려질 수 있었습니다.2018년 1월 31일

 계속 업데이트 중...
THE 수준 높고 좋은 글
🔘 보험 전문변호사 = 임용수 변호사
  • 최초 등록일 : 2018년 1월 31일
  • 1차 수정일 : 2019년 5월 5일

1) 이 경우는 진단서에 갑상선암(C73) 외에 속발성(또는 이차성) 및 상세불명 부위의 악성신생물(C77) 진단을 별도로 받아야 합니다.
2) 6, 7차 개정 한국표준질병사인분류상 추가된 규정인 '전이가 잘 되는 부위'에는 뼈(Bone), 뇌(Brain), 횡경막(Diaphragm), 불명확한 부위(C76 해당부위), 간(Liver), 폐(Lung), 림프절(Lympy nodes), 종격(Mediastinum), 수막(Meninges), 복막(Peritoneum), 흉막(Pleura), 후복막(Retroperitoneum), 척수(Spinal cord)가 있습니다.
3) 제3차 개정 한국표준질병사인분류부터 그와 같은 규정을 두고 있습니다.
4) 전이된 부위는 고려하지 않고 원발 부위(최초 발병 부위)를 기준으로 진단명을 부여해야 한다는 소견을 밝히고 있는 전문의들이 있는 반면, 전이된 부분에 대해 별도의 진단명을 부여하더라도 무방하다는 절충적인 소견을 밝히거나, 나아가 별도의 진단명을 부여하는 것이 타당한 업무 처리라고 보는 상반된 소견을 밝히는 전문의들도 있습니다.

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