약관 작성자불이익의 원칙 법리 해설과 적용 사례


글 : 임용수 변호사


작​성자 불이익의 원칙이란 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙을 말합니다.1) 약관 조항 가운데 그 의미가 불명확한 점이 있거나 하나의 조항에 대해 법적으로 적어도 두 가지 이상의 다의적인 해석이 가능한 경우 그러한 조항을 만든 보험사에게 불리하게, 보험계약자에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙을 뜻하며, 불명확성의 원칙이라고도 부릅니다.

특히 면책약관의 경우 그 성격상 약관의 해석이 해석하는 사람에 따라서 여러 가지 의미로 해석될 수 있는 때는 고객인 보험계약자(피보험자)에게 유리하게 적용될 수 있도록 이를 엄격히 해석해야 합니다. 아래에서 임용수 변호사(보험 전문 변호사, 사법연수원 28기)와 함께 이 원칙의 적용 사례에 대해서 살펴보도록 하겠습니다.

약관 설명의무와 약관 작성자 불이익의 원칙

구​체적인 적용 사례 중 일부를 들면 다음과 같습니다.

첫째로 일반사망을 보장하는 주계약 약관과 재해사망을 보장하는 재해보장 특약 약관 두 곳에 각각 독립적으로 '피보험자가 고의로 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급하지 않지만, 피보험자가 책임개시일부터 2년이 경과한 후 자살한 경우에는 그렇지 않다'라는 자살면책 제한 조항을 두고 있는 약관의 해석에 관한 것입니다.

이 경우 판례는 '정신질환 상태에서 자신을 해친 경우'가 재해사망보험금 지급 사유에 해당할 수 있다는 것은 확고한 대법원의 입장이므로 이와 나란히 규정돼 있는 '책임개시일부터 2년이 경과된 후에 자살했을 때'에도 마찬가지로 해석하는 것이 일반적인 관념에 부합하는 점 등을 고려해, 자살면책 제한 조항에서 정하는 요건, 즉 피보험자가 책임 개시일부터 2년이 경과된 후에 자살했을 경우에 해당하면 이를 보험사고에 포함시켜 보험금 지급 사유로 본다는 취지로 이해할 여지가 충분하다고 해석하는 것이 합리적이고 이것이 약관 해석에 관한 작성자 불이익의 원칙에도 부합한다고 판단하고 있습니다.


둘째로 보험사의 약관 (별표) 악성 신생물 분류표에 「제4차 개정(또는 제5차 개정, 제6차 개정, 제7차 개정 등) 이후 한국표준질병사인분류에 있어서 상기 질병 이외의 약관에 해당하는 질병이 있는 경우에는 그 질병도 포함하는 것으로 합니다」라는 내용의 약관 규정의 해석에 관한 것입니다.

이 경우 보험사가 제3차 KCD(또는 제5차 개정, 제6차 개정 등)상 '충수의 암양종양(M8240/1)'을 제외한 암양종양(Carcinoid tumor) 즉 유암종이 M8240/3에  해당하지 않는다고 다투는 때는, 한국표준질병사인분류(KCD)의 개정으로 유암종{신경내분비 종양, 1등급(Neuroendocrine tumor, grade 1)}이 제4차 개정 KCD 이후에 새롭게 악성 신생물에 해당하는 것으로 포함된 경우에는 보험계약자 등에 유리하게 해석해 보험금을 지급해야 합니다.


셋째로 보험사의 약관 (별표) 악성신생물() 분류표에 분류된 암으로 「갑상샘 및 기타 내분비샘의 악성신생물() : C73~C75; 불명확한, 속발성 및 상세불명부위의 악성신생물() : C76~C80」이라고 규정돼 있는 상태에서 피보험자가 진료 담당의사로부터 갑상선암(C73), 전이된 목림프절(C77.0) 진단을 받고 보험사에게 암 진단비를 청구한 경우 목림프절(C77.0)이 갑상선암과는 별도의 일반암에 해당하는지 여부가 문제된 사안에서의 약관 해석에 관한 것입니다. 

※ 유의해야 할 점은, 제5차 개정 한국표준질병사인분류가 적용되던 시점까지 판매된 암보험 상품의 약관 해석과 관련된 내용이라는 점입니다. 자세한 내용을 알고 싶은 분들은 "C73 갑상선암에서 림프절 전이된 C77 이차성 악성신생물, 일반암? 갑상선암?"을 살펴 보세요.

이 경우 보험계약 체결 당시 적용됐던 한국표준질병사인분류에서 '갑상선암이 갑상선 주변의 머리, 얼굴 및 목의 림프절로 전이된 경우'에 해당하는 질병분류부호의 적용이 'C73 갑상선의 악성신생물'과 'C77.0 머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 악성신생물'이고, 약관에 '불명확한 속발성 및 상세불명 부위의 악성신생물(C76-C80)'에 대해 원발 부위를 암 발생 부위를 기준으로 보험금을 지급한다는 약관 규정(이른바 '원발암 기준 분류 약관')이 없는 때는2) 작성자 불이익의 원칙을 적용해 약관에서 정한 이른바 일반암으로서 「암」에는 갑상선암이 인근 목 림프절로 전이된 경우도 포함한다고 해석하는 것이 타당합니다.


 넷째로 직장 유암종[카르시노이드 종양(Carcinoid tumor), 신경내분비종양 1등급]이 약관에서 「악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포가 침윤파괴적 증식으로 특징 지을 수 있는 악성종양」이라고 정의된 '중대한 암'에 해당하는지 여부가 문제된 사안에서 약관 해석에 관한 것입니다.

이 경우도 '중대한 암'이란 악성종양세포일 뿐만 아니라 그것의 발현 정도가 심해져 주위 조직으로의 침윤파괴적 증식 현상으로 나타난 경우만을 의미하고 단순히 침윤파괴적 증식의 가능성이 있는 경우를 의미하는 것으로 볼 수 없다는 해석이 가능하고, '주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식으로 특징 지을 수 있는 악성종양' 부분은 별개의 요건을 정한 것이 아니라 악성종양 내지 악성신생물()의 일반적 특징을 부여한 것에 불과하다는 해석도 가능하며, 각각의 해석에 객관성과 합리성이 인정되므로,3) 직장 유암종에 대해서 악성신생물()로 진단확정 받은 사실이 있다면 보험 가입자에게 유리하게 해석해 약관상 '중대한 암' 진단을 받았다고 봐야 합니다.

❖ 유의할 점은 작성자 불이익의 원칙은 다른 모든 해석 원칙을 적용해 해석해봐도 약관의 의미가 명백하지 않은 경우에 보충적으로 적용되는 원칙이라는 것입니다(보충적 해석수단).

이 원칙은 약관 작성자인 보험사의 과거 행위책임에 대한 위험 부담 내지는 제재의 의미를 가짐과 동시에 약관 작성시 명료화 유도라는 예방적인 기능도 수행합니다. 이 원칙이 모든 해석의 의문을 보험사에게 부담시키려는 것은 아니므로, 먼저 일반의 해석 원칙을 적용해 해석이 가능한 경우나 작성자 불이익의 원칙을 적용해야 할 정도로 그 규정 해석상 불명료한 사정이 보이지 않는 경우에는 작성자 불이익의 원칙이 동원될 필요는 없습니다.
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[보험 전문 변호사] 임용수 변호사
  • 최초 등록일: 2017년 7월 15일
  • 1차 수정일: 2019년 4월 30일(재등록)

1) 약관규제법 제5조 제2항 참조.
2) 보험사들이 2011년 4월 이후 판매한 다른 보험상품에는 갑상선암으로부터 전이된 암의 경우에는 일반암 해당 여부 판단을 원발부위를 기준으로 한다는 내용이 명시돼 있습니다. 원발암 기준 분류 약관이 있는 경우라도, 원발암 분류 기준 약관은 보험금 지급 여부를 결정하는 기준에 해당해 보험계약의 중요한 내용에 해당한다는 해석이 가능하고, 이런 해석에 의할 때 보험회사가 원발암 기준 분류 약관에 대해 설명의무를 이행하지 않았다면 이 약관을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없습니다.
3) 서울중앙지방법원 2019. 1. 11. 선고 2018나50361 판결 참조.

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