☞ 보험약관상 뇌졸중 진단 방법 중의 하나라고 할 수 있는 뇌 MRA(Magnetic Resonance Angiography)는 자기공명 혈관조영술로 번역됩니다. 이는 자기공명영상(MRI) 기술을 이용해 뇌혈관 영상을 촬영하는 기술을 말합니다.
이러한 뇌혈관조영술은 조영제를 쓰는 검사만 해당할까요? 아니면 조영제를 쓰지 않는 검사까지 포괄한다고 봐야 할까요? 보험사는 조영제를 사용하지 않은 뇌 MRA만으로는 약관에서 정한 뇌혈관조영술에 해당하지 않는다고 항변했지만, 법원은 MRA 자체가 조영제 투입 여부와 무관하게 사용되는 개념이라는 점을 들어 조영제를 투입하지 않은 MRA만으로도 보험계약 약관에서 정한 뇌졸중(I66.2) 진단을 받은 것으로 인정할 수 있다고 판단했습니다.
【사건 개요】
안 모 씨는 2019년 6월 메리츠화재와 사이에 보험기간 중 뇌졸중으로 최초 진단을 받으면 1회에 한해 4천만 원을 받을 수 있는 내용의 보험계약을 맺었습니다. 약관에는 뇌졸중 진단확정의 경우 뇌전산화단층촬영, 자기공명영상, 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술, 단일광자방출 전산화 단층술, 뇌척수액검사 등을 기초로 해야 한다는 내용이 포함돼 있었습니다.
2023년 5월 안 씨는 두통 증상으로 병원 응급실을 찾아가 뇌 MRI 및 MRA 검사를 받았고, 신경과 전문의로부터 '후대뇌동맥의 폐쇄 및 협착(I66.2)' 진단을 받았습니다. 이후 상급병원에서도 동일한 소견이 확인됐습니다.
안 씨는 "뇌 MRI와 MRA 검사 등을 기초로 의사에 의해 뇌졸중(I66.2) 최종 진단을 받았다"며 메리츠화재에게 뇌졸중 진단 보험금 4천만 원을 지급해야 한다고 주장했습니다. 이에 대해 메리츠화재는 "뇌 MRI 검사상 특이사항이 없었고, 특히 조영제를 사용하는 뇌혈관조영술 검사를 시행하지 않았으므로 약관이 정하는 뇌졸중 진단 요건에 해당하지 않아 안 씨의 청구에 응할 수 없다"고 맞섰습니다.
【법원 판단】
대전지법 천안지원 민사8단독 명재권 판사는 안 씨가 메리츠화재를 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 안 씨의 청구를 받아들여 원고승소 판결했습니다.1)
명재권 판사는 먼저 뇌 MRI와 뇌혈관 MRA 검사 결과를 토대로 신경과 전문의가 안 씨에게 후대뇌동맥의 폐쇄 및 협착이 관찰된다는 이유로 뇌졸중 진단을 내렸으며, 해당 진단에 명백한 오류가 있다고 볼만한 자료가 없다고 밝혔습니다. 이어 메리츠화재도 한국표준질병사인분류상 I66.2가 뇌졸중에 해당함을 인정하고 있다고 덧붙였습니다.
아울러 MRA는 통상적으로 자기공명 '혈관조영술'로 번역되고 여기에는 조영제를 투입하는 경우와 투입하지 않는 경우 모두를 포괄하는 것으로 보이고, 결국 약관상 '뇌혈관조영술'은 '뇌 MRA'로 해석될 여지가 있다는 점을 지적했습니다.
명재권 판사는 나아가 약관상 '뇌혈관조영술'에는 조영제를 투입하지 않는 뇌 MRA까지 포함되는지 여부에 관해 다의적으로 해석이 가능해 약관 조항의 뜻이 명백하지 않은 경우에 해당한다고 볼 수 있고, 이 같은 경우 '작성자 불이익의 원칙'에 따라 조영제를 투입하지 않는 MRA 또한 '뇌혈관조영술'에 해당한다고 해석하는 것이 타당하다고 판시했습니다.
그러면서 안 씨는 약관에서 정한 I66.2의 뇌졸중 진단을 받은 것으로 인정할 수 있고, 결국 메리츠화재는 안 씨에게 뇌졸중 진단 보험금 4천만 원을 지급할 의무가 있다고 판단했습니다.
☞ 이 사례의 경우, 뇌졸중진단비보장특별약관의 '뇌졸중'은 '제7차 한국표준질병사인분류에 있어서 뇌졸중으로 분류되는 질병으로 약관 별표 뇌졸중대상질병 분류표에서 정한 지주막하출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 두개내 출혈, 뇌경색증, 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐색 및 협착, 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐색 및 협착'으로 규정하고 있습니다.
이때 뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사[치과의사 제외] 면허를 가진 자에 의해 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 해야 하고, 피보험자의 사망으로 앞서 열거한 검사 방법에 의한 진단이 가능하지 않을 때는 피보험자가 뇌졸중으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다. 메리츠화재가 항소를 제기한 상태이므로, 판결 확정 후에 더 자세한 해설이나 조언을 추가할 예정입니다.
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- 최초 등록일 : 2025년 9월 8일
1) 대전지방법원 천안지원 2025. 8. 13. 선고 2024가단4281 판결.
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