☞ 열공성 뇌경색은 '뇌의 깊숙한 곳에 있는 작은 혈관들이 막히면서 만성적으로 혈액 공급이 잘 안되는 소혈관질환'을 말합니다. 이 뇌경색은 미세혈관이 막혀 생긴 질환이므로 병변이 매우 작을 경우 그 증상이 겉으로 드러나지 않을 정도로 매우 경미해 환자도 알아채지 못하고 지나갈 수 있습니다.
이처럼 신경학적 증상이 매우 경미해 환자 본인도 알아채지 못한 열공성 뇌경색도 보험약관에서 정한 뇌졸중에 해당한다는 법원 판결이 최근 나왔습니다. 보험사는 급성 뇌경색에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 거부했지만, 법원은 뇌졸중진단비를 지급해야 한다고 판결했습니다.
【사건 개요】
안 모 씨는 2010년 5월과 2011년 6월 흥국화재해상보험과 사이에 2건의 보험계약을 맺었습니다. 이들 보험계약에는 뇌졸중 진단비(계약당 2000만원)가 보장 사항으로 포함돼 있었습니다.
이후 안 씨는 2023년 3월 창원시에 있는 한 병원에서 뇌MRI, MRA, DWI 등 검사를 거쳐 뇌경색증, 기타 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착 등을 진단 받았고, 나흘 뒤 흥국화재에 뇌졸중 진단에 따른 보험금을 청구했습니다.
안 씨의 보험금 청구에 대해 흥국화재는 "신경학적 결손 증상이 확인되지 않은 만성 열공성 뇌경색으로 이는 무증상성 노화성 병변에 해당하므로 통상적인 급성 뇌경색에 해당하지 않아 보험금지급 의무가 없다"며 안 씨를 상대로 채무부존재확인 청구 소송을 냈습니다.
【법원 판단】
창원지법 민사2단독 신동호 판사는 최근 흥국화재가 안 씨를 상대로 낸 채무부존재확인 청구 소송에서 "흥국화재의 청구를 기각한다"며 원고패소 판결했습니다.1)
신동호 판사는 『한국표준질병사인분류표에 의하더라도 "MRI 검사 결과 열공성 뇌경색으로 기술돼 있으나 추가적인 임상 정보가 없다면 R90.8로 분류할 수 있다"는 취지로 기재돼 있을 뿐, 뇌졸중의 전형적 증상이 없는 열공성 뇌경색의 경우 I63 코드로 분류되는 '뇌경색증'에서 제외되는지 여부는 명확하게 기재돼 있지 않다』고 밝혔습니다.
신동호 판사는 이어 『보험약관에 적용되는 '뇌경색증(I63)'의 범위에 신경학적 증상이 매우 경미해 본인도 알아채지 못한 '열공성 뇌경색'이 포함되는지 여부에 관해 다의적으로 해석돼 약관의 조항의 뜻이 명백하지 않은 경우에 해당하는데, 이러한 경우 약관 작성자에게는 불리하게 제한적으로 해석해야 한다』고 덧붙였습니다.
신동호 판사는 이어 『보험약관에 적용되는 '뇌경색증(I63)'의 범위에 신경학적 증상이 매우 경미해 본인도 알아채지 못한 '열공성 뇌경색'이 포함되는지 여부에 관해 다의적으로 해석돼 약관의 조항의 뜻이 명백하지 않은 경우에 해당하는데, 이러한 경우 약관 작성자에게는 불리하게 제한적으로 해석해야 한다』고 덧붙였습니다.
신동호 판사는 그러면서 『안 씨가 2023년 3월 병원 의사에 의해 뇌경색증(I63)을 진단받은 이상 뇌졸중 진단에 따른 보험금지급 의무가 있다』며 이와 반대되는 전제의 흥국화재의 주장은 받아들이지 않는다고 판단했습니다.
☞ 안 씨가 가입한 보험계약 뇌졸중진단비 특별약관에는 뇌졸중을 "제5차 및 6차 한국표준질병사인분류(KCD)의 대뇌혈관질환 중에서 거미막밑출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 머리내출혈, 뇌경색증, 대뇌경색증을 유발하지 않는 뇌전동맥 또는 대뇌동맥의 폐색 및 협착으로 분류되는 질병을 말한다"고 규정하고 있고, 뇌졸중의 진단확정을 "의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화 단층촬영, 자기공명영상법, 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술, 단일광자방출 전산화단층술, 뇌척수액 검사 등을 기초로 해야 한다"고 규정하고 있습니다.
2021년 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서에 따르면, 세계보건기구(WHO)는 뇌졸중을 '뇌혈관 장애(뇌혈관의 폐쇄; 뇌허혈, 뇌경색, 뇌혈관의 파열; 뇌출혈)로 인해 갑자기 국소 신경학적 장애 또는 의식장애가 발생해 24시간이상 지속하는 경우'라고 정의하고 있는 반면 일과성 뇌허혈은 24시간 이내에 신경학적 장애가 회복되는 경우라고 합니다.
뇌의 심부에 혈액을 공급하는 관통혈관(penetrating arteries)이 막히는 경우 작은 구멍처럼 병변이 나타나게 되는데 이를 열공성 뇌경색증(Lacunar infarction) 또는 열공성 뇌졸중(Lacunar stroke)이라고 합니다. 현재 병태가 명확한 급성의 열공성 뇌경색 증후군(current lacunar infarction syndrome)은 'I63.58ϯ 기타 대뇌동맥의 상세불명 폐쇄 또는 협착에 의한 뇌경색증'과 'G46.-*뇌혈관질환에서의 뇌의 혈관증후군'으로 분류합니다.
'G46.-*뇌혈관질환에서의 뇌의 혈관증후군'은 열공의 유형에 따라 'G46.5* 순수운동성 열공증후군(Pure motor lacunar syndrome), G46.6* 순수감각성 열공증후군, G46.7* 기타 열공증후군'으로 분류합니다.
이는 의사의 진단없이 검사결과에 근거해 코드를 부여할 수 없습니다.
☞ 2016년 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서의 경우 "CT, MRI 등 영상검사 결과 열공성 뇌경색이 기술돼 있으나 이에 대한 진단이 없다면 'R90.8 중추신경계통의 진단영상 검사상 기타 이상소견' 코드로 분류할 수 있다"는 취지의 기재가 명시돼 있었지만, 2021년 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서에서는 그러한 취지의 기재가 삭제됐습니다.
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- 최초 등록일 : 2025년 9월 15일
1) 흥국화재가 1심 판결에 불복해 항소를 제기했습니다.
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사례 및 해설