- 글 : 임용수 보험전문변호사
백내장 수술을 집도한 안과 의사에게 보험사기라며 거액의 손해배상을 청구한 보험사가 1심에 이어 항소심에서도 패소했습니다.
서울고법 민사22-1부[재판장 성수제 부장판사]는 현대해상화재보험이 안과 의사 장 모 씨를 상대로 낸 손해배상 청구 소송 항소심에서 현대해상의 항소를 기각하고 1심 판결을 유지했다고 밝혔습니다.
분쟁은 장 씨가 2017년 7월부터 2020년 1월까지 사이에 시행한 백내장 수술 및 다초점 인공수정체 삽입술 후 환자들(피보험자들)에게 청구한 비급여 항목인 검사비 등에서 비롯됐습니다. 장 씨는 수술 환자들에게 비급여 항목인 검사비 등을 포함한 진료비를 청구했고, 환자 60명이 이를 근거로 현대해상에 실손보험금을 청구해 총 3억4300만 원 가량을 지급받았습니다.
현대해상은 다초점 인공수정체 비용이 2016년 이후 실손보험 보장 대상에서 제외됐음에도 장 씨가 실손보험 지급 대상이 아닌 다초점 인공수정체 렌즈비를 실제보다 낮게 책정하는 대신 검사비를 부풀려 보험금을 편취했다며 이미 지급한 실손보험금 3억4300만 원 가량을 배상하라며 소송을 냈습니다.
그러나 1심 재판부는 "법정 비급여 진료행위에 관한 비용 부담은 요양기관(의료기관)과 환자(국민건강보험가입자 등) 사이의 사적 자치에 맡겨져 있다"며 현대해상의 손해 배상 청구를 기각했습니다.
장 씨 병원의 재료대나 비급여 검사비에 큰 변동이 있었고 장 씨가 병원 환자들에게 다소 고액의 검사비를 청구했던 것으로 보이기는 하지만, 보험사에 대해 불법행위책임을 부담한다고 보기 어렵다고 판단했습니다.
이어 "장 씨가 지급받은 검사비가 다른 병원에 비해 다소 고액이라는 사정만으로 보험사에 대한 기망행위라고 할 수 없고, 재료대나 검사비의 액수는 검사 장비의 취득과 유지, 검사 시행에 투입되는 인력, 검사 결과 판독의 난이도, 인공수정체 재료구입원가 등의 변화에 따라 환자별, 기간별로 달라질 수 있어, 이 자체를 곧바로 위법하다고 평가할 수 없다"고 봤습니다.
또한 "가사 장 씨가 환자들(피보험자들)에게 부풀려진 진료비 내역서를 작성해 진료비를 청구한 것이 국민건강보험법 관련 법령에 따른 의무를 위반한 경우에 해당한다고 하더라도, 장 씨는 환자들과 진료계약을 체결했을 뿐이고 보험사와 사이에 직접적인 계약관계가 없어 장 씨가 현대해상에 대해 진료계약에 따른 의무를 부담한다거나 그 의무를 위반했다고 볼 수 없고, 따라서 현대해상이 주장하는 손해와 장 씨의 행위 사이에 상당인과관계가 있다고 할 수도 없다"고 판단했습니다.
현대해상이 1심 판결에 불복해 항소했지만, 항소심의 결론도 같았습니다. 재판부는 1심과 마찬가지로 종전 대법원 판례1)를 근거로 『의료기관이 비급여 진료행위의 항목별 비용을 정할 때 그 비용의 일부를 최종적으로 부담하게 될 실손의료보험 보험사의 손익까지 고려해 금액을 정할 계약상 의무를 부담하고 있다고 볼 만한 법률관계가 없다』고 판단했습니다.
이어 『피보험자들의 증상, 진단 및 치료 내용에 비춰볼 때, 피보험자들이 백내장 수술 및 다초점 인공수정체 삽입술을 받는데 있어 입원 치료가 필요한 경우에는 해당하지 않았던 것으로 보이기는 한다』면서도 『현대해상이 제출한 증거들만으로는 장 씨가 피보험자들이 현대해상으로부터 부당하게 보험금을 지급받도록 하기 위해 피보험자들이 입원 치료를 받은 사실이 없음에도 이들이 입원 치료를 받은 것처럼 허위로 소견서와 입퇴원확인서를 발급했다고 볼 수 없다』고 덧붙였습니다.
아울러 『설령 장 씨가 현대해상의 주장과 같이 2016년 실손의료보험 표준약관의 변경 내용에 따라 비급여 검사비를 변경·조정했다고 하더라도, 장 씨가 그 같이 정한 비급여 검사비를 피보험자들에게 일관되게 적용했고, 실제로 그에 해당하는 진료행위를 한 후 검사비를 청구했으며, 피보험자들이 장 씨에게 납부한 검사비 내역대로 현대해상에게 보험금을 청구한 이상 장 씨와 피보험자들이 공모해 현대해상에게 허위로 보험금을 청구했다고 보기 어렵다』며 현대해상의 항소를 기각했습니다.
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- 최초 등록일 : 2025년 10월 20일
1) 대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639, 27646 전원합의체 판결, 대법원 2024. 12. 24. 선고 2022다216688 판결, 대법원 2024. 12. 24. 선고 2022다225729 판결, 대법원 2024. 12. 24. 선고 2023다205487 판결 등 참조.
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