☞ 골이식(Bone graft)은 외상이나 감염, 퇴행성 변화, 종양 절제 등과 같은 다양한 이유로 뼈의 결손이 발생했을 때 부족한 뼈를 보충하는 수술입니다. 주로 동종골 이식이나 자가골 이식이 사용되는데, 동종골 이식술은 다른 사람의 뼈(동종골)를 결손 부위에 이식하는 수술을 말하는 반면 자가골 이식술은 환자 본인의 뼈를 이식하는 수술을 말합니다. 골이식술은 뼈가 현저하게 부족해 임플란트 수술이 불가능한 환자에게 뼈를 이식하거나, 임플란트를 심을 수 있도록 뼈를 재생시켜 임플란트의 지지력과 성공률을 높이는 치료법입니다.
이처럼 임플란트 시술에 앞서 시행한 골이식술을 임플란트 시술과는 독립적으로 시행되는 약관상 수술로 볼 수 있을까요? 법원은 피보험자(홍 모 씨)가 받은 동종골 이식술에 대해 보험계약 약관상 개별 수술로 충분히 해석할 수 있고 하나의 사고로 인한 상해 또는 골절을 치료하는 과정에서 받은 동종골 이식술을 별도의 수술로 인정할 수 있다고 판단했습니다.
【사건 개요】
홍 씨는 2014년 메리츠화재와 보험계약을 맺었습니다. 이후 2020년 3월부터 2021년 1월까지 두 곳의 병원에서 상해와 골절 치료를 위해 여러 차례 수술을 받았습니다. 이 과정에서 동종골 이식술과 임플란트 시술을 함께 받았습니다.
그는 2021년 3월 "동종골 이식술은 임플란트 수술에 반드시 부수되는 시술이 아니며, 의료 현장에서도 환자의 상태와 치료 계획에 따라 독립적으로 시행되는 별개의 수술이므로 추가 보험금이 지급돼야 한다"며 메리츠화재에 보험금을 청구했지만, 메리츠화재는 "동일한 상해에 대한 시술은 하나의 수술로 봐야 한다"고 맞서며 상해·골절 수술비 명목으로 50만 원만 지급했습니다. 홍 씨는 이에 불복해 메리츠화재를 상대로 소송을 냈습니다.
【법원 판단】
[1] 1심 법원 : 원고패소
1심은 "보험약관에 따라 동일 사고에서 비롯된 수술은 횟수와 관계없이 하나로 해석하는 것이 타당하다"는 이유로 메리츠화재의 손을 들어주며 원고패소 판결했습니다.1)
[2] 2심 법원 : 원고일부승소
하지만 항소심 재판부의 판단은 달랐습니다. 서울중앙지법 제6-2민사부[재판장 지상목 부장판사]는 홍 씨가 메리츠화재를 상대로 낸 보험금 청구 소송 항소심에서 홍 씨 패소 부분을 취소하고 "메리츠화재는 홍 씨에게 100만 원을 지급하라"며 원고일부승소 판결을 내렸습니다.2)
재판부는 먼저 『보험계약 특별약관에서 상해 또는 골절로 인해 그 치료를 직접적인 목적으로 하는 수술을 받은 경우 보험가입금액을 상해 또는 골절수술비를 지급하기로 약정했고, 상해수술비 및 골절수술비의 보장 내용으로 사고로 수술 또는 골절 수술 시 수술 1회당 가입금액을 지급하기로 돼 있다』고 밝혔습니다.
이어 『특별약관 제한규정에서의 '하나의 상해수술비'와 '한 종류의 골절수술비'의 의미가 명확하지 않은 점, 다른 보험사 약관의 기재에 의하면 동종골 이식술을 분류에 따라 별도 수술로 분류될 수 있는 점, 골이식술은 임플란트 식립술에 반드시 부가되는 수술이라고 볼 수 없고 치료계획 수립에 따라 시행 여부 및 횟수가 결정되는 점 등을 종합하면 동종골 이식술을 보험계약 약관상의 개별 수술로 충분히 해석할 수 있고 하나의 사고로 인한 상해 또는 골절을 직접적인 치료를 목적으로 하는 한 종류의 수술에 대해서는 보험금 청구 횟수가 제한된다고 볼 수 없다』고 판단했습니다.
그러면서 메리츠화재가 홍 씨에게 100만 원{150만 원(=상해수술비 3회×30만 원 + 골절수술비 3회×20만원) - 홍 씨가 메리츠화재로부터 지급받았음을 자인하는 50만 원}의 보험금을 추가 지급해야 한다고 판결했습니다.
☞ 약관의 해석은, 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려해 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해 가능성을 기준으로 객관적 획일적으로 해석해야 하며, 이 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 그 각각의 해석이 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석해야 합니다.
이번 판결은 약관 해석에 있어 모호성이 있을 경우 보험가입자에게 유리하게 해석해야 한다는 법리를 재확인한 사례입니다. 메리츠화재가 상고하지 않아, 이 판결은 9월 5일 그대로 확정됐습니다.
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- 최초 등록일 : 2025년 9월 22일
1) 서울중앙지방법원 2023. 8. 23. 선고 2023가소1061439 판결.
2) 서울중앙지방법원 2025. 8. 14. 선고 2023나54435 판결.
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