☞ 보험 약관상 '입원'이란 환자의 증상과 치료 내용, 의료진의 판단에 따라 병원 내에서 지속적인 관찰과 치료가 필요해 일정 시간 이상 입원실에 체류하는 경우를 말하며, 단순히 체류 시간만으로 입원 여부를 판단할 수는 없다는 것이 대법원 판례의 입장입니다.
이 같은 대법원 판례의 입장에 따른 최근 판결을 소개합니다. 전립선 수술을 받은 환자(피보험자 박 모 씨)가 당일 퇴원했다고 하더라도 수술 후 환자 상태를 고려해 입원 치료의 필요성이 인정되는 경우라면 입원의료비를 지급해야 한다고 판단한 사례입니다.
【사실관계】
박 씨는 2011년 9월 디비손해보험과 사이에 박 씨 자신을 피보험자로 하는 실손형 의료보험계약을 맺었는데, 해당 계약에는 '16대 질병수술비 100만 원', '입원의료비 90% 보장' 등의 특약이 포함돼 있었습니다. 박 씨는 2022년 10월 전립선비대증 진단을 받은 뒤, 전립선결찰술(일명 유로리프트)을 받고 당일 퇴원했습니다. 이후 박 씨는 전립선결찰술로 인한 수술비 및 입원비 등으로 총 1305만여 원을 의료기관에 지급했습니다.
이후 박 씨가 해당 수술로 인한 보장특약에 따라 보험금을 청구했지만, 디비손해보험은 '수술로 인한 입원 필요성이 없었으므로(입원이 아니므로) 통원의료비만을 지급할 의무가 있다'는 이유로 16대 질병수술비 100만 원과 통원의료비 25만 원만 지급하고 나머지 보험금은 거절했습니다. 이에 반발한 박 씨가 디비손해보험을 상대로 소송을 제기했습니다.
【법원 판단】
[1] 1심 판결 : 원고일부승소
1심 재판을 담당한 서울중앙지법 민사1004단독 김창보 판사는 "디비손해보험은 보험약관에 따라 박 씨에게 진료비의 90%인 1175만여 원 상당의 질병입원 실손보험금을 지급할 의무가 있다"며 박 씨의 손을 들어줬습니다.1)
다만 "박 씨가 지급받을 입원의료비 1175만여 원에서 이미 지급받은 통원의료비 25만 원과 지연손해금 1146원을 공제하면, 디비손해보험이 추가로 지급할 금액은 1149만여 원이 된다"고 판단했습니다.
[2] 2심(항소심) 판결 : 항소기각
디비손해보험이 1심 판결에 불복해 항소했지만, 2심 재판부인 서울중앙지법 제3-1민사항소부[재판장 강두례 부장판사]는 박 씨가 디비손해보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송 항소심에서 디비손해보험의 항소를 기각하고 1심과 같은 판단을 내렸습니다. 재판부는 디비손해보험 측이 주장한 '입원치료의 필요성' 논리를 배척하고, 미지급 보험금 1,150만여 원을 지급하라고 판결했습니다.2)
재판부는 입원의 개념을 보건복지부 고시인 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 등의 제반 규정과 대법원 판례를 바탕으로 정의하며, 입원실 체류 시간만이 아닌 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합해 판단해야 한다고 지적했습니다.
재판부는 특히 '수술 후 박 씨가 겪을 수 있었던 출혈에 의한 요로폐색 등 응급 상황과 이에 도뇨관 거치로 지혈 및 혈덩어리를 제거해야 하므로 반드시 의사의 주의관찰 필요하다'는 주치의 소견과 함께 '수술 후 환자 상태를 고려할 때 자택에서 치료가 곤란한 경우여서 입원치료의 필요성이 인정되고, 실제로 입원 중 처치가 이뤄졌다'는 의료기록 감정촉탁회신 결과를 입원의 필요성 여부를 판단함에 있어 고려했습니다.
그러면서 "박 씨에 대한 전립선 수술 후 처치에 있어서 출혈 등으로 인한 도뇨관 설치 및 경과 관찰, 이후 도뇨관 제거 등을 위해 입원이 필요한 상태였다고 판단되고, 입원실 체류 시간 또한 수술 시작 시부터 퇴원 시까지의 시간을 고려할 때 보건복지부 고시 기준인 6시간 가량이 소요되는 등 보험약관상 '질병입원'으로 인정된다"고 판단했습니다.
☞ 입원치료의 필요성은 입원 당시 환자의 건강상태·상황 등에 따라 다를 수 있고 질병의 종류에 따라 획일적으로 결정되는 것이 아니며 환자의 입원치료에 따른 진료 및 약물처치·경과관찰은 전문가인 의사의 의학적 판단에 기초한 것이어서 의사의 판단을 신뢰하기 어려울 만한 특별한 사정이 없는 한 이를 존중함이 마땅합니다. 전립선 결찰술의 경우 반드시 입원이 필요한 경우라고 하기는 어렵다고 하더라도, 이 사례처럼 '수술 후 여러 부작용 및 합병증으로 반드시 의사의 주의 관찰이 필요했다'는 취지의 주치의 소견이 있었고 실제로도 입원 중 처치가 이뤄진 경우라면, 입원의료비 담보 특약 약관에서 정한 '질병입원'으로 봐도 무방할 듯합니다.
- 최초 등록일 : 2025년 4월 29일
1) 서울중앙지방법원 2023. 9. 27. 선고 2023가소1033304 판결.
2) 서울중앙지방법원 2025. 4. 4. 선고 2023나63842 판결.
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사례 및 해설