☞ 일반적으로 발달지연이란 같은 연령의 정상아보다 성숙이 지연되거나 발달이 비정상적이거나 속도가 느린 것을 의미합니다. 신체적 발달 지연이 있다고 해서 정신지체를 반드시 동반하지는 않습니다.
병의원에 고용된 놀이심리상담사가 선천적 또는 환경적인 요인으로 인해 생긴 발달지연 아동 등을 대상으로 진행한 놀이치료 프로그램에 따른 비용이 실손의료보험에서 담보되는 의료비에 해당할까요? 보험사들은 발달지연 아동이 민간자격 치료사로부터 받은 놀이치료에 대해 실손보험금 지급을 거절하겠다는 입장을 취하고 있는데, 그 이유는 의사의 처방·진단과 무관하게 발달지연 치료를 담당하는 놀이치료사, 인지학습치료사, 인지행동치료사, 미술심리치료사가 의료법·의료기사법상 '의료인'과 '의료기사'에 포함되지 않고 '비의료인'에 해당한다는 데 있습니다.
최근 법원은 발달지연 아동을 키우는 어머니(윤 모 씨)가 현대해상을 상대로 신경발달중재치료(놀이치료) 비용에 대해 실손보험금을 지급하라며 제기한 소송에서 원고패소 판결했습니다. 사례를 소개하고 해설합니다.
【사건 개요】
현대해상은 2023년 1월 윤 씨와 사이에 윤 씨의 미성년 자녀를 피보험자로 정하고 윤 씨의 자녀(이하 '피보험자')에게 질병 및 상해로 인해 발생한 국민건강보험법 또는 의료급여법에 따라 보건복지부 장관이 정한 비급여대상 진료비 중 일정 공제금액을 제외한 금액을 보험금으로 지급한다는 내용의 실손의료보험인 '실손의료비보장보험' 계약을 체결했습니다.
피보험자는 2022년 9월 한 병원에서 발달지연 진단을 받은 후 병원 내 심리발달센터에서 언어재활사의 언어치료, 작업치료사의 감각통합치료, 놀이심리상담사의 놀이치료를 받아 왔습니다.
윤 씨는 현대해상에게 피보험자가 받은 언어치료, 감각통합치료, 놀이치료 비용을 보험계약에서 정한 비급여 의료비로 청구했습니다. 현대해상은 윤 씨가 청구한 비용 전체를 비급여 의료비로 인정해 보험금을 지급해 오다가 2023년 6월 이후의 놀이치료 비용에 대해서는 비급여 의료비에 해당하지 않는다며 보험금 지급을 중단했습니다.
이에 반발한 윤 씨는 소아청소년과 전문의의 감독 아래 놀이심리상담사로부터 놀이치료를 받았으므로 보험계약에서 정한 비급여 의료비를 지급해야 한다며 현대해상을 상대로 실손보험금을 청구하는 소송을 냈습니다.
재판 과정에서 피보험자가 민간자격을 가진 놀이심리상담사로부터 놀이치료를 받았다는 사실, 놀이심리상담사의 경우 의료인 또는 보건의료 관계 법령에 따라 의료행위를 보조할 수 있는 자격을 가진 사람에는 해당하지 않는다는 사실은 당사자 사이에 다툼이 없었지만, 신경발달중재치료(NZ009)의 일환으로 시행되는 놀이치료 비용이 의료비에 해당하는지 여부가 문제됐습니다.
【법원 판단】
서울중앙지법 민사37단독 이효진 부장판사는 발달지연 아동을 키우는 어머니 윤 씨가 놀이치료 비용에 대해 실손보험금 지급을 중단한 현대해상을 상대로 낸 소송에서 윤 씨의 청구를 기각하고 현대해상의 손을 들어줬습니다.1)
이효진 부장판사는 "의료행위는 의료인 또는 보건의료 관계 법령에 따라 의료행위를 보조할 수 있는 자격을 취득한 사람만이 시행할 수 있고, 그 자격요건은 엄격하게 규정돼 있으며, 이를 함부로 확대해석할 수 없다"며 "발달장애 아동에 대한 놀이치료가 유의미한 의미가 있고, 국가가 놀이치료사에 대한 자격시험제도를 별도로 두고 있지 않다는 등의 이유만으로 놀이치료사에게 의료인 또는 보건의료 관계 법령에 따라 의료행위를 보조할 수 있는 자격이 있는 사람과 동일한 지위를 인정할 수는 없다"고 설명했습니다.
이어 "민간자격자인 놀이심리상담사에 의한 놀이치료 비용이 실손의료비보장보험계약에서 담보하는 의료비에 해당하지 않는다고 하더라도 놀이치료의 효용을 인정하지 않는 것은 아니고, 놀이치료가 허용되지 않는 것도 아니다"라고 덧붙였습니다.
그러면서 "윤 씨가 청구하는 민간자격자인 놀이심리상담사에 의한 놀이치료 비용은 실손의료비보장보험계약에서 담보하는 의료비에는 해당하지 않는다"고 판단했습니다.
☞ 이 사례에서 문제가 된 질병통원실손의료비 보장의 보험금 지급사유는 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비인데, 이 중 외래의 경우 방문 1회당 '국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금'과 '비급여'를 합한 금액(본인이 실제로 부담한 금액)에서 항목별 공제금액을 뺀 금액을 외래의 보험가입금액의 한도 내에서 보상(매년 계약해당일부터 1년간 방문 180회를 한도)합니다. 여기서 '비급여'란 국민건강보험법 또는 의료급여법에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여대상을 말합니다.
한편 실손의료비보장보험 계약에서 담보하는 '의료비'는 국민건강보험법이나 의료급여법에 근거한 요양급여, 의료급여 또는 비급여에 해당하는 의료행위로 인한 비용이어야 합니다.
이 사례에서 현대해상의 주장을 요약하자면, 의료행위는 의료인 또는 보건의료 관계 법령에 따라 의료행위를 보조할 수 있는 자격을 취득한 사람만 시행할 수 있으므로 윤 씨의 주장과 같이 소아청소년과 전문의의 감독 아래 놀이심리상담사로부터 놀이치료를 받았다고 하더라도 본래 의료행위를 할 수 없는 놀이심리상담사 놀이치료 비용은 의료행위로 발생한 '의료비(비급여)'에 해당할 수 없다는 취지입니다.
- 최초 등록일 : 2025년 4월 26일
1) 1심 판결에 대한 윤 씨의 불복 여부를 추후 알려 드리도록 하겠습니다.
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사례 및 해설