☞ 갑상선암이 림프절로 전이된 경우, 갑상선암 보험금과 일반암 보험금을 모두 받을 수 있을까요? 아니면 갑상선암 보험금과 일반암 보험금 중 하나만 받을 수 있을까요?
암보험에 든 보험가입자(위 모 씨)가 갑상선 전절제술 및 우측 경부 림프절 절제술을 시행한 뒤 갑상선암, 림프절 전이 등의 최종 진단을 받고 보험금을 청구하자 보험회사(엠지손해보험)는 보험금이 상대적으로 적은 갑상선암 보험금만 지급했습니다. 그러나 대법원은 원발부위 기준 분류조항에 관한 보험사의 설명의무 위반이 있는 경우 약관에 달리 정하는 등 특별한 사정이 없는 한 일반암 보험금을 지급하면 되고, 갑상선암 보험금을 이미 지급한 상태라면 일반암 보험금에서 이미 지급한 갑상선암 보험금을 공제한 나머지 보험금만을 지급하면 된다고 해석했습니다.
【사건 개요】
위 씨는 2015년 9월 엠지손해보험과 사이에 체결된 보험계약의 피보험자 겸 보험수익자인데, 해당 보험계약 약관은 갑상선암 등을 보험계약상 '암'에서 제외하고 일반암 보험금의 약 20% 수준의 보험금만을 지급하는 내용의 갑상선암 등 제외조항을 별도로 두는 한편, 유의사항이라는 제목 하에 '이차성 및 상세불명 부위의 암은 일차성 암이 확인되는 경우 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류'한다는 이른바 원발부위 기준 분류조항을 두고 있습니다. 그 결과 림프절 등의 부위에 암이 발견돼 분류번호 C77~C80의 진단이 내려진 경우에도 원발부위가 갑상선인 이차성 암으로 확인되면 갑상선암 등 제외조항과 원발부위 기준 분류조항에 따라 보험계약상 암 보험금 지급 대상인 '암'에서 제외되고 갑상선암으로만 보장을 받아 약 20% 수준의 보험금을 지급받는데 그치게 됩니다.
위 씨는 2018년 12월 갑상선 전절제술 및 우측 경부 림프절 절제술을 받았고, 2019년 1월에는 갑상선암(C73), 림프절 전이(C77.9) 등의 최종 진단을 받았습니다.
이후 위 씨는 엠지손해보험에게 최종 진단에 대해 보험계약에 따른 보험금의 지급을 청구했고, 엠지손해보험은 2019년 1월 위 씨에게 약관조항에 따라 일반암 보험금의 약 20% 수준에 해당하는 갑상선암 보험금 440만 원(암진단비 400만 원 및 암수술비 40만 원)만을 지급했습니다.
이에 위 씨는 자신에 대한 최종 진단은 갑상선암과는 별개의 암을 진단받은 것에 해당하고, 엠지손해보험은 보험계약 체결 당시 원발부위 기준 분류조항에 대해 위 씨에게 설명하지 않았으므로 이를 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다면서 '암' 보험금 2200만 원(암진단비 2000만 원 및 암수술비 200만 원)의 지급을 구하는 소송을 법원에 냈습니다.
재판의 쟁점은 원발부위 기준 분류조항이 설명의무의 대상이 되는 보험계약의 중요한 내용에 해당하는지 여부와 보험계약의 중요한 내용에 해당한다면 엠지손해보험이 보험계약 당시 이를 위 씨에게 설명했는지 여부였습니다.
【법원 판단】
[1] 1심 판결 : 원고승소
1심 법원(부산지법 동부지원)은 위 씨가 "일반암 보험금 2200만원을 추가로 지급하라"며 엠지손해보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 위 씨의 손을 들어줬습니다.1)
[2] 2심(원심) 판결 : 원고패소
항소심 법원(부산지법)은 1심과는 다른 판단을 했습니다. "위 씨가 최종진단 받은 암은 갑상선암이 림프절에 전이돼 진단된 것으로서 이를 갑상선암과 구별되는 별도의 암이라고 보기 어렵고, 원발부위 기준 분류조항은 별도의 설명이 없더라도 보험계약자가 충분히 예상할 수 있는 약관조항에 해당한다"며 1심 판결을 취소하고 원고패소 판결했습니다.2)
[3] 대법원 : 파기환송
대법원 제1부[주심 노태악 대법관]는 위 씨가 엠지손해보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송의 상고심에서 원고패소 판결한 원심을 깨고, 일반암 보험금을 지급하되 이미 갑상선암 보험금을 지급했다면 그 차액을 지급하라는 취지로 사건을 부산지법으로 돌려보냈습니다.1)
재판부는 "보험계약상 '암'의 분류기준을 정한 원발부위 기준 분류조항은 보험계약에서 무엇을 보험사고로 할 것인지에 관한 것으로서 실질적으로 보험금 지급 의무의 존부, 보장 범위 또는 보험금 지급액과 직결되는 보험계약의 핵심적 사항에 해당한다고 볼 수 있다"며 "결국 원발부위 기준 분류조항은 보험계약의 체결 여부나 그 대가를 결정하는 데 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항이므로 보험계약의 중요한 내용으로 봐야 한다"고 밝혔습니다.
이어 "원발부위 기준 분류조항이 거래상 일반적이고 공통된 사항이어서 보험계약자가 그에 관한 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었다고 보기 어렵고, 그밖에 기록을 살펴봐도 보험계약자가 보험계약 당시 원발부위 기준 분류조항의 내용을 충분히 잘 알고 있었다고 볼 만한 객관적인 자료를 찾을 수 없다"고 설명했습니다.
그러면서 "엠지손해보험으로서는 보험계약 체결 시 보험계약자 또는 피보험자에게 약관조항을 구체적이고 상세하게 설명할 의무가 있다"며 "그럼에도 원발부위 기준 분류조항에 대해 엠지손해보험의 설명의무가 인정되지 않는다고 보고 위 씨의 청구를 기각한 원심의 판단에는 보험약관의 설명의무에 관한 법리를 오해해 판결에 영향을 미친 잘못이 있다"고 판단했습니다.
- 갑상선암에서 일반암으로 전이... 일반암 보험금만 지급하면 된다
재판부는 다만, "보험약관의 내용, 체계 및 이른바 일반암에서 일반암으로 전이된 경우에는 '최초 1회 한정' 등의 약관 규정으로 그 보장을 제한해 일반암 기준 보험금을 1회만 지급하면서 소액암인 갑상선암에서 일반암으로 전이된 경우에는 갑상선암 보험금과 일반암 보험금을 이중으로 지급해야 한다고 보는 것은 갑상선암을 소액암으로 취급해 일반암으로서의 보장 대상에서 제외한 취지에 비춰 타당하다고 보기 어려운 점 등을 종합해 보면, 갑상선암과 동시에 또는 별개로 갑상선을 원발부위로 하는 이차성 일반암이 진단됐을 경우, 보험사가 보험계약 체결 시 약관조항에 대한 설명의무를 위반해 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 하더라도, 약관에 달리 정하는 등 특별한 사정이 없는 한 일반암 보험금 기준으로 보험금을 지급하면 되고, 갑상선암 보험금을 이미 지급한 상태라면 그 차액만을 지급하면 된다고 해석하는 것이 합리적임을 밝혀 둔다"고 덧붙였습니다.
☞ 일반적으로 보험자 및 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 사람은 보험계약을 체결할 때 보험계약자 또는 피보험자에게 보험약관에 기재돼 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계 및 보험청약서상 기재사항의 변동사항 등 보험계약의 중요한 내용에 관해 구체적이고 상세한 명시·설명의무를 집니다. 여기서 설명의무의 대상이 되는 '중요한 내용'이란 사회통념에 비춰 고객이 계약체결의 여부 또는 대가를 결정하거나 계약체결 후 어떤 행동을 취할지에 관해 직접적인 영향을 미칠 수 있는 사항을 말하고, 약관조항 중에서 무엇이 중요한 내용에 해당하는지에 관해서는 일률적으로 말할 수 없으며, 구체적인 사건에서 개별적 사정을 고려해 판단해야 합니다.
소액사건의 경우, 지방법원 본원 합의부의 제2심 판결에 대해서는 법률·명령·규칙 또는 처분의 헌법 위반 여부와 명령·규칙 또는 처분의 법률 위반 여부에 대한 판단이 부당한 때나 '대법원의 판례에 상반되는 판단을 한 때'만 상고할 수 있는 것이 원칙입니다. 하지만 이 대법원 판결은 재판에서의 쟁점인 암보험 약관 중 원발부위 기준 분류조항의 의의 및 원발부위 기준 분류조항이 설명의무의 대상이 되는지에 대해 기존 대법원 판례가 없고 다수의 소액사건들이 하급심에 계속돼 있을 뿐만 아니라 재판부에 따라 판단이 엇갈리고 있는 관계로 '대법원의 판례에 상반되는 판단을 한 때'의 요건을 갖추지 않았다고 하더라도 '법령해석의 통일'이라는 대법원의 본질적 기능을 수행하는 차원에서 판단한다고 판시한 사례입니다.
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- 최초 등록일 : 2025년 3월 25일
1) 부산지방법원 동부지원 2022. 7. 19. 선고 2021가소334967 판결.
2) 부산지방법원 2023. 5. 24. 선고 2022나59325 판결.
3) 대법원 2025. 3. 13. 선고 2023다250746 판결.
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