☞ 경동맥의 폐쇄 및 협착은 질병분류코드 I65.2로 질병보험 약관 별표 중 뇌졸중대상질병 분류표 혹은 뇌혈관질환 분류표에 열거된 '뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착(I65)'에 해당합니다. 경동맥의 폐쇄 및 협착은 경동맥 초음파 검사로 간단히 진단할 수 있습니다.
경동맥 초음파 검사만으로 뇌졸중대상질병 분류표상의 경동맥의 폐쇄 및 협착증 진단을 받고 보험금을 청구하면 보험사가 뇌졸중 진단비를 지급할까요?
최근의 하급심 판례는 초음파 검사 방법에 의한 진단만으로는 약관에서 정한 진단확정으로 인정할 수 없다고 판단하는 경향이 있습니다. 이번에 소개할 판결은 1심 판결 선고 당시까지는 초음파 검사에 의한 진단만 있었으나, 2심 소송 계속 중에 약관에서 정한 진단 방법인 '자기공명영상장치(MRI)'를 통해 좌측 기저핵에 전구성 출혈성 뇌경색(I63.9) 진단이 있었던 경우이고 이를 이유로 뇌졸중 진단 보험금 청구를 인용한 사례입니다.
【사건 개요】
하 씨는 2018년 6월 메리츠화재와 사이에 하 씨 자신을 피보험자 및 사망 외 보험수익자로 하는 보험계약을 체결하면서 뇌졸중 진단비로 1000만 원을 보장하는 내용의 특약(뇌졸중 진단비 보장 특별약관)을 부가했습니다.
뇌졸중 진단비 보장 특별약관에 따르면, 「뇌졸중」이란 제7차 한국표준질병사인분류에 있어서「뇌졸중」으로 분류되는 질병으로 별표(뇌졸중대상질병 분류표)에서 정한 지주막하 출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 두개내 출혈, 뇌경색증, 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐쇄 및 협착, 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐쇄 및 협착을 말하고, 「뇌졸중」의 진단확정은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 해야 합니다.
하 씨는 2023년 3월 병원에서 어지럼증을 이유로 입원 치료를 받던 중 경동맥 초음파 검사를 통해 경동맥의 폐쇄 및 협착 등 진단을 받았습니다.
하 씨는 경동맥의 폐쇄 및 협착 등 진단을 이유로 메리츠화재에게 뇌졸중 진단비 1000만 원의 지급을 청구했지만, 메리츠화재는 '경동맥의 폐쇄 및 협착 등 진단은 초음파 진단에 의한 것이므로 약관에서 정한 진단확정 요건을 충족하지 못했다'며 보험금 지급을 거절했습니다. 이에 반발한 하 씨가 메리츠화재를 상대로 소송을 냈습니다.
【법원 판단】
[1] 1심 판결 : 원고패소
1심 법원(창원지법 김해시법원)은 하 씨가 2023년 3월 병원에서 받은 경동맥 초음파 검사가 뇌졸중 진단비 보장 특별약관에서 요구하는 검사방법과 유사한 신뢰도를 가진 검사방법이라는 점을 인정할 자료가 없다는 이유로 원고패소판결을 내렸습니다.
[2] 2심 판결 : 원고일부승소
2심 법원(창원지법)은 1심 판결을 취소하고 "메리츠화재는 하 씨에게 1000만 원을 지급하라"며 하 씨의 손을 들어줬습니다.
재판부는 하 씨가 1심 판결 선고일 이후인 "2024년 4월 창원경상국립대학교병원에서 자기공명영상장치(MRI)를 통해 좌측 기저핵에 전구성 출혈성 뇌경색(I63.9) 진단을 받은 사실을 인정할 수 있다"고 밝혔습니다.
재판부는 하 씨가 1심 판결 선고일 이후인 "2024년 4월 창원경상국립대학교병원에서 자기공명영상장치(MRI)를 통해 좌측 기저핵에 전구성 출혈성 뇌경색(I63.9) 진단을 받은 사실을 인정할 수 있다"고 밝혔습니다.
이어 "하 씨의 경우 창원경상국립대학교병원 신경과 의사가 2024년 4월 시행한 영상검사에서 과거의 열공성 뇌경색뿐만 아니라 '좌측 기저핵의 출혈성 병변'이 확인됐고, 이는 하 씨가 어지러움증 등으로 다른 병원에서 2023년 3월 시행한 뇌영상검사(Brain MRI 등)에서는 확인되지 않았던 것으로, 신경과 의사는 2023년 3월 이후 발생한 출혈성 병변으로 판단하고 있다"고 덧붙였습니다.
그러면서 "하 씨는 보험기간 내에 뇌졸중 진단비 보장 특별약관에서 정한 진단확정 요건을 충족해 뇌졸중의 하나인 출혈성 뇌경색 진단을 받았으므로, 보험계약에서 정한 보험사고가 발생했다고 보는 게 타당하다"고 판단했습니다.
☞ 최근까지 하급심 판례는 초음파 검사에 대해 '약관에 규정된 검사방법'이 아니고 '약관에 규정된 검사방법에 준하는 정도의 정확성이 있는 검사방법'도 아니므로, 초음파 검사에 의한 진단만으로는 뇌줄중이나 뇌혈관질환 '진단'이라는 보험사고가 발생했음을 인정할 수 없다는 입장을 대체로 유지하고 있습니다.1)
초음파 검사방법에 관한 의학적 분석 논문 등에 의하면, 초음파 검사방법은 CT나 MRI 등의 검사방법 등과 비교할 때 인체 무해하고 장비 가격이 저렴해 의원 등에서 기본적으로 보유하고 있어 접근성이 매우 용이하고 인체의 다양한 부분을 검사할 수 있는 장점이 있습니다. 그러나 CT나 MRI와 달리 영상을 실시간으로 보며 결과를 판단해야 하는 검사이므로 검사를 시행하는 사람(검사자의 경험과 숙련도)에 따라 그 신뢰도가 천차만별이므로 검사자에게 매우 의존적인 검사방법이라는 한계 등으로 인해 영상의학과 의사나 초음파 검사 경험이 많은 해당과의 전문의사가 시행해야 그 결과를 신뢰할 수 있고, 그런 한계로 인해 통상 무증상 환자군에 대한 예비(선별) 검사 정도에 적절합니다. 최근에는 뇌혈관질환의 진단 방법으로 통상 높은 정확도 등에 근거한 CT나 MRI 등을 주로 사용할 뿐 초음파 검사방법을 사용하지는 않는 것으로 보입니다.
대한의사협회 의료감정원 또한 경동맥 초음파 검사는 검사자의 숙련도에 따라 검사의 정확도에 많은 차이가 발생하는 선별 검사방법이므로, 환자가 경동맥의 협착을 가지고 있는지 더 정확하게 ‘최종 진단’하기 위해서는 뇌 자기공명영상(MRI)이나 뇌전산화단층촬영(CT)을 이용한 뇌혈관검사(MRA 또는 CTA)를 추가로 시행하는 것이 필요하다고 밝히고 있습니다.
1) 서울북부지방법원 2015. 5. 20. 선고 2014가단113118 판결, 서울남부지방법원 2022. 08. 26. 선고 2021나68399 판결 등 참조.
Tags
사례 및 해설