☞ 보험 가입자(계약자 또는 피보험자)는 보험계약 당시 피보험자의 치료 이력 등 중요한 사항을 보험회사에 알려야 할 의무(고지의무)가 있습니다. 고지의무를 위반하게 되면 나중에 보험계약이 해지되는 불이익을 당할 수 있습니다. 보통 보험 가입자는 보험청약서 중 '계약 전 알릴 의무사항'이라는 제목의 질문표에 답을 하는 방식으로 고지의무(계약 전 알릴 의무)를 이행하게 됩니다.
그런데 계약 전 알릴 의무사항에 있는 질문의 의미가 문언상 명확하지 않은 경우가 있다 보니 질문 내용의 해석을 둘러싸고 종종 다툼이 생깁니다. 예를 들자면, 계약 전 알릴 의무사항 중 '최근 1년 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 추가검사[재검사]를 받은 사실이 있습니까'라는 질문이 문제가 되고 있습니다. 이 질문은 추가검사[재검사]뿐만 아니라 추가검사[재검사]를 받게 된 원인이 된 의사의 진찰 또는 검사가 모두 최근 1년 이내에 이뤄진 경우를 의미하는 것인지, 최근 1년 이내에 추가검사[재검사]가 이뤄진 경우만을 의미하는지가 명확하지 않습니다.
최근 판결 중에 '최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 추가검사[재검사]를 받은 사실'의 범위에 대해 추가검사[재검사]뿐만 아니라 그 이전에 추가검사[재검사]를 받게 된 의사의 진찰 또는 검사도 모두 최근 1년 이내에 이뤄진 경우를 의미할 수도 있다며 가입자 측에 유리하게 해석한 사례가 있습니다.
【사건 개요】
한 모 씨는 2020년 8월 5일 병원에서 건강검진을 받았고 좌측 유방에서 미세석회화가 관찰됐다는 이유로 추가검사 권고를 받았습니다. 다음 달 5일 받은 초음파검사 결과에 따라 주치의는 상세불명의 양성 유방형성이상(N60.9), 유방의 단발 양성 신생물(D24.2)로 진단했습니다.
한 씨는 2021년 8월 17일 보험에 가입했는데, 그 당시까지 좌측 유방에 대한 추가검사나 치료를 받은 적은 없었습니다. 이에 보험사(흥국생명) 직원과의 통화에서 계약전 알릴 의무사항 중 '최근 1년 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 추가검사[재검사]를 받은 사실이 있습니까?'라는 질문에 '아니오'라고 대답했습니다. 이후 한 씨는 보험기간 중인 2023년 3월 유방암 진단을 받았고, 2023년 4월 유방암 수술을 받았습니다.
한 씨가 흥국생명에게 보험금으로 암 진단금 3000만 원과 수술비 600만 원을 청구했지만, 흥국생명은 '한 씨는 의사의 진찰 또는 검사에 따라 2020월 9월 5일 초음파검사를 받았고, 이는 보험계약 체결일로부터 1년 이내인바, 이 같은 검사 사실에 대해 고지하지 않았다'며 한 씨의 고지의무위반을 이유로 보험계약을 해지했으므로 보험금 지급의무가 없다고 통보했습니다. 이에 반발한 한 씨가 흥국생명을 상대로 소송을 냈습니다.
재판에서의 쟁점은 '최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 추가검사[재검사]를 받은 사실'이라는 질문 항목이 진찰 또는 검사 및 추가검사[재검사] 모두 최근 1년 이내에 이뤄진 경우를 의미하는지, 아니면 추가검사만 최근 1년 이내에 이뤄진 경우를 의미하는지 여부였습니다.
【법원 판단】
서울중앙지법 민사70단독 박재민 판사는 한 씨가 흥국생명을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 "흥국생명은 한 씨에게 3600만 원을 지급하라"며 원고전부승소 판결했다고 밝혔습니다.
박재민 판사는 "이 보험계약 '계약전 알릴 의무사항' 중 '최근 1년 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 추가검사[재검사]를 받은 사실이 있습니까?'라는 질문(이하 '쟁점 질문')은 평균적인 보험계약자의 이해가능성을 기준으로 그 재검사뿐만 아니라 재검사를 받게 된 원인이 된 의사의 진찰 또는 검사가 모두 최근 1년 이내에 이뤄진 경우를 의미하는 것인지, 최근 1년 이내에 재검사가 이뤄진 경우를 의미하는지 명백하지 않다"고 설명했습니다.
이어 "한 씨가 당시 쟁점 질문을 검사뿐만 아니라 재검사를 받게 된 원인이 된 의사의 진찰 또는 검사가 모두 최근 1년 이내에 이뤄졌는지 여부에 대한 것으로 이해하고, 재검사를 받게 된 원인이 된 의사의 진찰일자가 2020년 8월 5일로서 보험계약 체결일로부터 1년 이내에 있지 않았다는 이유로 그 질문에 아니오라고 답변했을 가능성이 충분하다"고 지적했습니다.
다만 추가검사[재검사]의 일종인 초음파검사를 받은 사실을 고지하지 않은 것이 상법 제651조의 중요한 사항을 고지하지 않은 것(고지의무위반의 객관적 요건)에 해당하는지 여부에 대해서는 직접적인 판단을 하지 않는 대신 "한 씨가 보험계약 체결 전 초음파검사를 받고, 진단을 받은 사실이 고지 대상이 되는 중요한 사항에 해당한다고 하더라도, 한 씨의 고의 또는 중대한 과실이 증명됐다고 볼 수 없다"며 "이와 다른 전제에 선 흥국생명의 보험계약 해지는 부적법하다"는 판단만 적시했습니다.
☞ 금융감독원은 2022년 9월 30일 표준사업방법서 중에 있던 쟁점 질문을 '최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 받고, 이를 통해 추가검사[재검사]를 받은 사실이 있습니까?'라는 질문으로 개정했습니다. 이는 재검사뿐만 아니라 재검사를 받게 된 원인이 된 의사의 진찰 또는 검사가 모두 최근 1년 이내에 이뤄졌는지를 묻는 내용으로 질문 사항을 명확히 하고자 하는데 개정 취지가 있는 것으로 이해됩니다.
하지만 금융감독원의 표준사업방법서 개정만으로는 불명확성이 여전히 존재합니다. 쟁점 질문을 '최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 받고, 그 진찰 또는 검사를 통해 최근 1년 이내에 추가검사[재검사]를 받은 사실이 있습니까?'라는 내용으로 보다 더 명확하게 개정할 필요가 있어 보입니다.
이 사례에서는 '추가검사'와 '재검사'를 구분하고 있지 않지만, '추가검사'란 어느 하나의 검사를 한 후에 그 결과에 따라 보다 정확한 진단을 위해 다른 종류의 검사를 받은 경우를 말하고, '재검사'란 어느 하나의 검사를 한 후에 그 결과에 따라 다시 같은 종류의 검사를 받는 경우를 말합니다.1)
- 최초 등록일 : 2025년 3월 4일
1) 같은 취지 : 서울중앙지방법원 2024. 5. 8. 선고 2023가단5272008 판결.
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사례 및 해설