☞ 보험 가입 당시 건강검진 과정서 의사의 권유로 갑상선 기능 검사를 받았던 사실을 알리지 않았다가 갑상선암에 걸린 보험계약자에게 보험사가 보험금 지급 책임을 질까요?
건강검진 도중 갑상선초음파검사를 받은 이후 의사의 권유로 갑상선 기능 검사를 시행했던 사실을 알리지 않고 보험계약을 맺었어도 이는 고지의무위반에 해당하지 않으므로 보험사는 보험금을 지급할 책임이 있다는 판결이 나왔습니다.
【사건 개요】
박 씨는 2020년 7월 내과에서 정기 건강검진의 일환으로 갑상선초음파검사를 받았고, 의사의 권유로 갑상선 기능 검사를 시행했습니다.
박 씨는 2021년 3월과 6월에는 메리츠화재와 사이에 유사암진단비 및 질병입원 등을 담보 내용으로 하는 보험계약을 체결했습니다. 보험계약 당시 박 씨는 계약 전 알릴의무 사항에 있는 '최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?'라는 질문에 '아니오'라고 답변했습니다.
2023년 2월 박 씨는 '갑상선의 양성 신생물(D34)' 진단을 받았고, 4월에는 '갑상선의 악성 신생물(C73)' 및 '머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물(C77)' 진단을 받은 뒤 수술을 받았습니다. 이후 박 씨가 보험금을 청구했지만, 메리츠화재는 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 보험금 지급을 거절하고 보험계약을 해지한다고 통보했습니다. 이에 반발한 박 씨가 메리츠화재를 상대로 소송을 제기했습니다.
재판 과정에서 박 씨는 "2020년 7월 받은 갑상선기능검사는 추가검사에 해당하지 않고, 고의 또는 중대한 과실로 고지의무를 위반한 사실도 없다"고 주장했습니다. 반면 메리츠화재는 "박 씨가 보험계약 당시 최근 1년 이내인 2020년 7월 갑상선초음파검사를 받은 후 결절이 발견되자 추가로 갑상선기능검사를 받은 사실이 있음에도 계약전 알릴의무 질문지의 '추가검사'에 대해 '아니오'라고 함으로써 고지의무를 위반했다"고 반박했습니다.
【법원 판단】
[1] 1심 판결 : 원고일부승소
1심 법원인 서울중앙지법 민사83단독 한나라 판사는 박 씨가 메리츠화재를 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 "메리츠화재는 박 씨에게 2595만여 원을 지급하라"며 원고일부승소 판결했습니다.
한나라 판사는 "박 씨의 갑상선 기능 검사가 정기적인 건강검진 과정에서 이뤄진 일련의 검진 행위였으며, 추가검사(재검사)라고 인정하기 어렵다"고 봤습니다. 의사의 권유 내지 지시에 따라 같은 날 이뤄지는 모든 후속 검사를 추가검사 내지 재검사로 확대해석하게 되는 경우에는 보험계약자에게 지나치게 불리하게 해석될 우려가 있다고 봤기 때문입니다.
이어 계약전 알릴의무 사항에서의 추가검사의 의미와 관련해 '병증이 유지되고 있는 상태에서 시행하는 정기검사 및 추적관찰은 추가검사(재검사)에 해당하지 않음을 명확히 하겠다'는 금융감독원의 해석을 인용하며, "보험계약 당시 메리츠화재에게 갑상선기능검사를 추가검사로서 고지하지 않은 것이 고지의무 위반이라고 볼 수 없고, 또한 박 씨로서는 건강검진 과정에서 갑상선초음파검사와 같은 날 행해진 갑상선기능검사를 고지의무를 부담하는 별도의 추가검사(재검사)로 인식하기 어려웠을 것으로 보인다"고 설명했습니다.
그러면서 "박 씨가 갑상선기능검사 사실을 고지하지 않은 것에 고의 또는 중대한 과실이 있다고 보기는 어렵다"며 "박 씨의 고지의무위반을 전제로 한 메리츠화재의 계약 해지 주장은 이유 없다"고 판단했습니다.
[2] 2심 판결 : 원고일부승소
2심 법원인 서울중앙지법원 제9-3민사부(재판장 윤재남 부장판사)는 박 씨가 메리츠화재를 상대로 제기한 보험금 청구 소송 항소심에서 1심과 같이 원고일부승소 판결을 내렸습니다. 재판부는 1심에서 지급해야 할 보험금이 조금 많다고 판단해 입원비와 통원비 중 일부 금액을 감액해 메리츠화재가 박 씨에게 총 2586만여 원을 지급해야 한다고 판결했습니다.
2심 재판부 역시 박 씨의 고지의무위반이 있었다고 볼 수 없다고 판단했습니다. 건강검진과 보험계약 체결 간 시간적 간격을 고려해, 박 씨가 특정 검사 항목을 기억하지 못했을 가능성이 크다고 봤기 때문입니다.
특히 2심 재판부는 박 씨의 검사 과정과 보험계약 체결 시점 사이의 상호 연관성을 짚어 봤습니다. 박 씨가 건강검진에서 받은 갑상선 기능 검사는 단순한 정기적 절차였으며, 추가 진료나 별도의 치료 과정이 필요하지 않았다는 점을 고려했습니다. 또한 박 씨가 보험계약 당시 이를 별도로 인식하지 못했을 가능성이 크며, 이에 따라 보험 가입 과정에서 이를 고지할 법적 의무가 없었다고 판단했습니다.
아울러 2심 재판부는 박 씨가 보험계약 체결 이후 상당한 시간이 지나 갑상선암을 진단받았다는 점도 고려했습니다. 메리츠화재 측 주장대로 박 씨가 일부러 정보를 숨기거나 중요한 내용을 빠뜨렸다면, 질병이 보험계약 직후 바로 나타났을 가능성이 크지만, 실제로는 2년이 넘는 시간이 지난 후 진단이 내려졌고, 이는 박 씨의 보험 가입 당시 건강 상태와 후속 진단 간의 인과관계가 명확하지 않음을 시사하는 근거로 작용했습니다.
2심 재판부는 박 씨가 갑상선기능검사를 건강검진에 수반되는 다양한 검사들 중 하나라고 생각했을 뿐, 갑상선초음파 검사의 결과에 따라 시행되는 추가검사일 수 있음을 인식하기 어려웠을 것으로 보이므로, 이를 고지하지 않은 데에 중대한 과실이 있다고 보기 어렵다고 판단했습니다.
☞ 계약 전 알릴의무 사항에 기재된 '추가검사(재검사)'의 의미는 두 가지 이상의 의미로 다르게 해석될 여지가 있습니다. 계약 전 알릴의무 질문지상의 문언에 '추가검사(재검사)'라고만 적혀 있어 일반인으로서는 '추가검사'나 '재검사'의 의미를 명확하게 인식하기가 어려운 측면이 있기 때문입니다. 해당 질문지상 '추가검사'는 어느 하나의 검사를 한 후에 그 결과에 따라 보다 정확한 진단을 하기 위해 다른 종류의 검사를 받은 경우이고, '재검사'는 어느 하나의 검사를 한 후에 그 결과에 따라 다시 같은 종류의 검사를 받는 경우를 의미한다고 할 수 있습니다. 따라서 두 가지 검사 모두 기존 검사(진료)의 존재와 그 보완 필요성을 전제로 하는 개념일뿐더러 최초의 검사(진료)와 추가검사, 재검사 사이에 어느 정도의 시간적 간격을 둔 것으로 해석해야 합니다. 특히 의사의 권유 내지 지시에 따라 같은 날 이뤄지는 모든 후속 검사를 추가검사로 확대해석한다면, 이는 보험약관의 뜻이 명백하지 않은 경우 고객(보험계약자)에게 유리하게 해석해야 한다는 약관의 규제에 관한 법률 규정의 취지와도 부합하지 않습니다.
따라서 이 판결의 판시 내용과 같이, 박 씨가 갑상선기능검사를 추가검사로서 고지하지 않은 것이 고지의무 위반이라고 볼 수 없고, 건강검진 과정에서 갑상선초음파검사와 같은 날 행해진 갑상선기능검사를 고지의무를 부담하는 별도의 추가검사(재검사)로 인식하기 어려웠을 것으로 보이므로, 박 씨가 갑상선기능검사 사실을 고지하지 않은 것에 고의 또는 중대한 과실이 있었다고 보기는 어렵다고 봐야 합니다.
- 최초 등록일 : 2025년 2월 24일
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