☞ 하이푸 시술 비용은 보험계약에서 정한 입원의료비 보험금 지급 대상일까요, 아니면 외래진료비 보험금 지급 대상일까요?
자궁근종 및 자궁선근증의 치료를 목적으로 하이푸 시술을 받은 피보험자(문 모 씨)가 입원의료비 보험금을 청구했지만, 법원은 입원의료비 지급 대상이 아니라며 문 씨의 주장을 받아들이지 않았습니다. 1심과 항소심 모두 보험사인 디비손해보험의 손을 들어주며, 보험약관에서 정한 입원의료비 지급 요건을 충족하지 않았다고 판단했습니다. 이에 따라 문 씨의 입원의료비 청구는 기각됐고, 일부 외래진료비만 인정됐습니다.
【사건 개요】
문 씨는 2011년 8월 디비손해보험과 신종합입원의료비 및 질병외래의료비 등을 담보하는 내용을 포함하는 보험계약을 체결했습니다. 이후 2022년 2월 자궁근종과 자궁선근증의 치료를 위해 한 의원에서 하이푸 시술을 받았고, 이에 따른 본인 부담금을 포함해 총 1200여만 원의 진료비를 지출했습니다.
이후 문 씨는 "자신의 질환인 자궁근종과 자궁선근증의 치료를 목적으로 하이푸 시술을 받았고, 시술 후 사후 처치, 경과관찰 등을 위해 입원 및 통원치료를 받았으므로 디비손해보험은 입원의료비 및 질병외래의료비에 관한 보험약관에 따른 보험금으로 자신이 부담한 총 진료비 1200여만 원을 지급해야 한다"고 주장했습니다.
반면, 디비손해보험은 "하이푸 시술이 문 씨의 질환에 필요하거나 적절한 시술이 아니고 보험계약에서 정한 입원치료에 해당하지 않는다"며 입원의료비 지급 대상이 아니라고 맞섰습니다. 디비손해보험은 하이푸 시술이 비침습적이고 비교적 간단한 외래 시술이며, 환자가 당일 퇴원할 수 있는 점을 근거로 들었습니다. 또한 입원의료비 지급 기준인 '6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰 및 관리' 요건을 충족하지 않았다고 주장했습니다.
디비손해보험은 문 씨가 입원의료비가 아닌 질병외래의료비를 청구한다면 약관이 정한 바에 따라 지급할 수 있지만, 입원의료비 청구에 대해서는 인정할 수 없다는 입장을 밝혔습니다.
【법원 판단】
[1] 1심 판결 : 원고일부승소
1심은 문 씨가 병원에서 머문 시간이 6시간 미만이었고, 치료 병원에서도 "하이푸 시술은 마취 없이 진행돼 환자 부담이 적고, 대부분 1~2시간 내에 치료가 완료돼 바로 일상생활에 복귀할 수 있다"고 광고하고 있는 점 등을 근거로 입원치료로 보기 어렵다고 판단했습니다.
이에 따라 1심은 디비손해보험이 인정한 외래진료비 28만7600원을 제외한 나머지 보험금 청구는 기각했습니다.1) 문 씨가 1심 판결에 불복해 항소했습니다.
[2] 2심 판결 : 항소기각
부산지방법원 제5-2민사부(재판장 이상균 부장판사)는 문 씨가 디비손해보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송 항소심에서 문 씨의 항소를 기각하고 다시 디비손해보험의 손을 들어줬습니다.2)
2심 재판부는 문 씨가 자궁근종 및 자궁선근증의 치료를 목적으로 하이푸 시술을 받은 것은 그 필요성과 적절성이 인정된다고 판단했습니다. 문 씨가 당시 55세였고, 하복부 통증과 생리통 등의 증상을 호소했으며, 초음파 검사에서 3.96cm 크기의 선근종이 확인됐기 때문입니다. 다만 보험계약에서 정한 입원치료를 받은 경우에는 해당하지 않는다고 봤습니다. 입원의료비는 환자가 6시간 이상 의료진의 지속적인 관찰과 관리 하에 치료를 받아야 적용되는데, 문 씨의 입원 시간이 이를 충족하지 못했다는 점을 지적했습니다. 또한 하이푸 시술이 특별한 침습행위가 수반되지 않으며, 시술 과정에서 부작용이나 합병증 등 특별한 문제가 있었다는 사정도 찾아볼 수 없었던 점 등을 고려했습니다.
다만 2심 재판부는 1심과 마찬가지로 하이푸 시술이 통원치료로서 보험계약상 질병외래의료비 대상 보험사고에 해당한다고 보고, 이에 따라 디비손해보험이 28만 7600원의 질병외래의료비 보험금을 지급해야 한다고 결론 내렸습니다.
결국 2심 재판부는 문 씨의 입원의료비 청구를 기각하고, 일부 질병외래의료비만 인정하는 1심 판결을 유지했습니다.
☞ 고강도초음파집속(High-intensity focused ultrasound, HIFU)술이라고도 불리는 하이푸 시술은 자궁근종, 자궁선근종 부위에 고강도로 집약한 초음파를 집중적으로 조사해 열을 발생시킴으로써 종양의 응고괴사를 일으켜 치료하는 시술입니다. 이 시술의 주요 적응증은 일반적으로 18세 이상의 환자로서 출혈, 빈혈, 통증 등의 증상을 동반하는 자궁근종 혹은 자궁선근종을 가진 폐경 전 환자를 대상으로 하나, 폐경이 됐더라도 근종의 크기가 크고 증상이 심한 경우 그 시술을 고려할 수 있습니다. 자궁근종의 경우 환자의 증상이 없고 폐경 상태이면 추적관찰 하는 것이 일반적이나, 환자가 증상을 호소하고 치료를 원한다면 하이푸 시술에 따른 치료가 적정하다고 볼 수 있습니다. 자궁 선근종에 대해서는 ① 생리통, 생리과다 등의 증상이 있고 ② 초음파 등 영상의학적 진단이 있는 경우 하이푸 시술이 적용 가능합니다.
대부분의 하급심 판례는 직접적인 시술 시간이 30분 이내로 짧고 특별한 침습행위가 수반되지 않는 점 등을 근거로 들며 시술 과정이나 그 이후 환자에게 부작용이나 합병증 등 특별한 문제가 있었다는 사정을 찾아볼 수 없다면 보험계약에서 정한 입원의료비 보험금을 지급받기 위해 요구되는 입원치료를 받았다고 인정할 수 없다고 판단하고 있습니다. 대신 통원치료로서 외래의료비 대상 보험사고에 해당한다고 인정하는 사례가 많습니다.
- 등록일 : 2025년 2월 5일
1) 부산지방법원 서부지원 2024. 1 23. 선고 2022가소125463 판결.
2) 부산지방법원 2025. 1. 8. 선고 2024나45146 판결.
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사례 및 해설