[판결] 출혈성 낭종 초음파 진단 및 호르몬 치료, 고지의무위반 했어도 난소암 수술 보험금 지급해야

글 : 임용수 보험전문변호사

보험계약 체결 전 왼쪽 난소에 2㎝ 크기의 출혈성 낭종 진단을 받고도 이를 보험계약 당시 알리지 않은 상태에서 왼쪽 난소암 진단 및 수술 등을 받고 보험금 청구를 했다고 하더라도, 보험사는 고지의무위반 및 보험계약 해지권 행사를 이유로 보험금 지급을 거절할 수 없다는 판결이 나왔다. 임용수 보험전문변호사가 판결을 소개하고 해설한다.

서울중앙지법 민사25단독 이형주 부장판사는 김 모 씨가 케이비손해보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 "케이비손해보험은 김 씨에게 3025만원을 지급하라"며 김 씨의 손을 들어줬다고 밝혔다.¹⁾

43세 여성 김 씨는 2016년 4월 중순쯤 병원에서 왼쪽 난소에 2cm 크기의 출혈성 낭종 진단을 받고 호르몬 치료를 시행했다. 이후 보름 뒤인 2016년 4월 말 케이비손해보험과 사이에 암진단비 500만원, 단계별 암진단비 1000만원, 암수술비 80만원, 질병입원일당(1일이상) 4만원을 보장하는 내용의 종합보험계약을 체결했다. 그로부터 2개월이 지난 뒤 김 씨는 병원에서 좌측 난소에 5.5㎝ 크기의 혹이 발견됐다는 진단을 받았다. 같은해 10월에는 좌측 난소 난관 절제술을 시행한 후에 이뤄진 조직 검사 결과 난소 과립막 세포종(암) 진단을 받고 수술 등의 치료를 받았다.

이에 김 씨는 케이비손해보험에 암보험금 등을 청구했다. 하지만 케이비손해보험은 김 씨의 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하고 보험금 지급을 거절했다. 김 씨가 케이비손해보험과 보험계약을 체결하기 약 보름 전 왼쪽 난소에서 2㎝ 크기의 출혈성 낭종이 있다는 진단을 받고 호르몬 치료를 지속해 왔던 사실이 있음에도 보험계약 체결 당시 작성해야 하는 계약 전 알릴 의무 사항 중 '최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 다음(질병확정 진단, 질병의심 소견, 치료, 수술, 투약)과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까'라는 항목에 대해 '좌측난소에 2㎝ 크기의 출혈성 낭종' 진단 사실을 알리지 않았다는 이유에서다.

김 씨는 고지의무위반에 해당하지 않고, 설령 그렇다고 하더라도 고지의무위반사실과 보험사고 발생 간에 인과관계가 인정되지 않는다고 주장하며 케이비손해보험을 상대로 보험금 지급 청구 소송을 냈다.

고지의무위반 사실과 보험사고 발생 간 인과관계 있어야 계약 해지 가능

이형주 부장판사는 판결문에서 「김 씨가 4개월 동안 무월경 사유로 출혈성 낭종 진단을 받고 호르몬 치료를 한 사실 등은 만약 케이비손해보험이 보험계약 당시 이 사실을 알았다면 보험 인수를 거부했을 것」이라며 「결론적으로 출혈성 낭종 진단에 따른 호르몬 치료는 보험계약에 있어 고지의무 대상인 중요 사항이며, 이를 고지하지 않은 것은 악의 내지는 중과실로 인정된다」고 판단했다.

이 부장판사는 하지만 「보험계약 해지가 적법하기 위해서는 고지의무위반과 보험사고 발생 간에 인과관계가 인정돼야 하는데, 법원이 지정한 감정의의 감정결과에 따르면 가임기 여성에서 무증상의 3㎝ 미만 단순 낭종은 대개 정상 난포로 여겨 정상 소견으로 여기며, 이런 낭종은 수술을 하거나 치료하지 않으며, 호르몬 약물을 복용하는 치료로 단기간에 소멸되기도 하고, 혹은 저절로 없어지는 경우도 있다 」고 설명했다.

그러면서 「김 씨가 고지하지 않은 '좌측 난소 2㎝ 출혈성 낭종'과 이후 진단받은 '좌측 난소 5.5㎝ 낭종'은 '난소 과립막 세포종' 사이의 인과관계가 없는 것으로 인정된다」며 「케이비손해보험의 보험계약 해지권 행사를 이유로 한 보험금 지급 거절은 부당하다」고 판시했다.

임용수 보험전문변호사의 케이스메모

보험가입자의 고지의무위반을 이유로 보험계약을 해지하기 위해서는 ① 고지 사항이 중요 사항이고, ② 불고지가 고지의무자의 고의 또는 중대한 과실에 의한 것이어야 하며, ③ 고지의무위반과 보험사고 발생 사이에 인과관계가 있어야 한다.

이 사례의 경우 인과관계 여부를 판단하기 전에 먼저 '질병의심소견'에 해당하는지 즉 '① 고지 사항이 중요 사항'인지에 대해 엄격하게 해석해봐야 한다. 고지의무의 대상이 되는 '질병의심소견'이란 의사가 진단서나 소견서 또는 진료의뢰서 등을 포함해 서면(전자문서 포함)으로 교부한 경우를 말하기 때문이다(2023년 1월 1일 전에는 '질병의심소견이란 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 경우를 말한다'라고 기재하고 있었다).

그런 다음 '③ 고지의무위반과 보험사고 발생 간 인과관계'가 인정되는지를 판단해야 한다. 재판 과정에서 2016년 4월 중순 진단된 2cm 출혈성 낭종은 2개월 사이에 정상 생리하는 과정에서 충분히 소멸됐을 가능성이 있으므로 이것이 2016년 6월 진단된 5.5cm 난소 낭종으로 진행돼 발생했다고 단정할 수 없다는 취지의 서울의료원 감정 소견이 나왔는데, 이 감정 소견이 고지의무위반 사실과 보험사고 발생 간의 인과관계를 부정하는데 크게 영향을 미친 것 같다.

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