[단독](판결) 현대해상 "침윤 불확실한 식도암 및 성문암 보험금 못 줘" 버티다 패소 ... 보험전문변호사 해설

글 : 임용수 보험전문변호사

법원이 최근 침윤성 불확실 식도암 진단비 및 성문암 진단비 지급을 둘러싼 소송에서 보험가입자 측의 손을 들어주면서 이와 유사한 분쟁에 어떤 영향을 미칠지 주목된다. 임용수 보험전문변호사가 판결을 소개하고 해설한다.

서울중앙지법 민사32단독 강하영 판사는 가입자 안 모 씨가 침윤 여부를 평가하기 어려운 식도암 진단비 및 성문암 진단비에 관한 보험금 지급을 거절한 현대해상을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고전부승소 취지로 판결을 내렸다.¹⁾

안 씨는 2020년 10월 암 등의 질병 진단, 치료 등을 보장하는 현대해상의 보험상품에 가입했다. 이 상품은 약관에서 정한 악성신생물(암) 분류표상 암이나 특정암분류표상 특정암 등의 질병을 보장 대상으로 한다.

안 씨는 2021년 3월 한 내과의원에서 위내시경 검사를 받고 식도암이 의심돼 며칠 뒤 다른 병원에서 조직검사와 내시경점막하박리술을 받았으며 조직병리검사보고서에는 '편평상피암종, 침습성 불확실(Squamous cell carcinoma, invasiveness uncertain)'이라고 기재돼 있었는데, 소화기내과 의사인 안 씨의 주치의는 보고서의 내용을 토대로 안 씨의 병명을 식도암(C15.9)으로 진단했다.

안 씨는 2021년 4월에도 같은 병원에서 조직검사를 받았고 며칠 뒤 로봇을 이용한 우측 성대절제술을 받았으며 조직병리검사보고서에는 '편평상피암종, 침습성 불확실, 각화성(Squamous cell carcinoma, invasiveness uncertain, keratinizing)'이라고 기재돼 있었는데, 이비인후과 의사인 안 씨의 주치의는 보고서의 내용을 토대로 안 씨의 병명을 성문암(C32)으로 진단했다.

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이후 안 씨는 성문암 및 식도암에 대한 일반암 진단비와 특정암 진단비 등의 보험금을 청구했다. 하지만 현대해상은 502만여 원만을 지급하고 나머지 4497만여 원에 대해서는 지급 거절했다.

현대해상은 "안 씨가 받은 진단은 임상의의 진단으로서 병리과 전문의에 의한 암의 진단확정이 아니고, 조직검사 결과 안 씨의 종양은 상피에 국한되고 침습이 없는 상피내암으로 '제자리암'에 해당된다"며 거절 사유를 밝혔다.

안 씨는 이에 "현대해상의 주장은 부당하다"며 소송을 제기했다. 안 씨는 "주치의로부터 성문암 및 식도암 진단을 받았고 이는 약관에서 정한 '암'과 '특정암'에 해당한다"며 "현대해상은 안 씨에게 보험계약에서 정한 보험금을 지급할 의무가 있다"고 주장했다.

안 씨는 1년 9개월 여의 다툼 끝에 결국 1심에서 승소했다. 강하영 판사는 먼저 「암, 특정암의 진단확정은 모두 약관에 의해 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정일 것을 필요로 한다」면서도 「다만 여기에는 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정뿐만 아니라, 환자를 직접 대면해 진단 및 치료를 하는 임상의사가 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사 결과 등을 토대로 진단을 하는 것도 포함하는 것으로 봐야 한다」며 대법원 판례의 법리를 인용했다.²⁾

재판 과정에서 진료기록감정촉탁기관인 분당서울대학교병원의 병리과 의사는 "조직검사결과보고서상 'Squamous cell carcinoma, invasiveness uncertain'의 의미에 대해 '편평세포제자리암종'이라는 의미가 아니라 생검 조직에서 관찰되는 소견만으로 침윤 여부가 확인이 어렵다는 의미입니다. 즉 생검된 환자의 병변이 편평세포 제자리암종인지 혹은 침윤성 편평세포암종인지 파악하기 어려운 상태입니다. 간혹 조직 생검 시 종양의 위쪽(상피쪽)만 생검이 되고 고유층을 포함하지 않은 경우가 있어 종양세포가 고유층 이상으로 침윤했는지 여부를 파악하기 힘들거나 일부 침윤성 편평상피암종에서는 팽창성 성장 양상을 보여 편평세포 상피내암종과 감별이 어려운 경우가 있습니다"라는 소견을 밝혔다.

또한 서울대학교병원 병리과 의사는 "보통 생검 조직 크기가 너무 작거나 너무 표면 조직에서만 생검되거나 조직 채취부터 슬라이드 제작까지 여러 과정을 거치면서 artifact가 심하거나 등의 이유로 주어진 조직 소견만으로 침윤 여부를 평가하기 어려운 경우 이 같이 진단하므로 해당 진단만으로 침윤이 확인되지 않았으니 상피내암이라고 판단하기보다는 침윤암인지 상피내암인지 평가하기 어려운 경우라고 이해하시면 되겠습니다. 해당 정보만으로 질병분류를 C32.0으로 혹은 D02.0로 해야한다는 주장은 적절하지 않습니다. 추가로 말씀드리고 싶은 부분은 이 결과 자체도 작은 생검 조직 소견을 토대로 작성된 내용일 뿐 환자의 병변 전체를 대변하지 못하거나 환자 체내에 남아있는 조직의 병리 소견까지 대변하기 어려운 점 등 병리검사가 갖는 한계가 있다는 점입니다. 이런 이유로 임상의가 진단을 내릴 때는 병리검사 결과를 중요하게 고려하겠지만 이를 포함한 영상검사 등 다른 여러 검사 결과나 환자의 증상, 진찰 결과 등 모든 임상 정보를 종합해 최종 진단을 내리므로 그런 측면으로 C32.0이든 D02.0이든 진단이 내려졌을 것으로 생각됩니다"라는 소견을 밝혔다.

이에 따라 강하영 판사는 「종양이 악성인지 아닌지는 여러 가지 구체적 사정을 종합해 고도의 전문적 지식과 경험을 가진 의사가 판단하는 영역이고, 안 씨를 진료한 임상의사들은 같은 병원의 병리전문의가 작성한 조직검사병리보고서 등을 토대로 한국표준질병사인분류번호 C15, C32로 확정 진단했다」며 「이를 현저히 합리성을 결여한 것이라거나 한국표준질병사인분류를 잘못 적용한 것이라고 보기 어려우며, 이는 약관에서 정한 병리 또는 임상병리전문의사에 의해 암 진단이 확정된 것과 마찬가지라고 봐야 한다」고 설명했다.

이어 「생검 조직에서 관찰되는 소견만으로 침윤 여부의 확인이 어렵다는 조직병리검사결과보고서의 내용을 '침윤하지 않았으므로 제자리암이다'라고 해석하는 것은 보험계약 약관에서 정한 '암'의 정의가 명백하지 않은 경우 고객에게 불리하게 해석하는 것으로 약관 해석의 원칙에 부합하지 않고, 보험계약 약관에서 보험사고 내지 보험금 지급 범위를 정하는 기준으로 규정한 한국표준질병사인분류의 분류기준과 그 용어에 충실하게 안 씨의 식도암 및 성문암을 제자리암이 아닌 암으로 보는 해석이 가능하며 그런 해석의 객관성과 합리성도 인정된다」고 덧붙였다.

그러면서 「안 씨의 성문암은 약관에서 정한 '암', 식도암은 약관에서 정한 '특정암'에 해당한다」 판시했다. 강하영 판사는 현대해상은 안 씨에게 '암' 및 '특정암'에 대한 보험금으로 미지급한 4497만여 원을 지급하라고 판결했다.

임용수 보험전문변호사의 케이스메모

후두암(성문암)은 호흡 및 발성과 관련된 후두라는 기관에 생긴 악성 종양이고, 식도암은 소화기관인 식도에 생긴 악성 종양을 말한다. 안 씨가 보험계약을 체결할 당시 시행 중이던 제7차 한국표준질병사인분류에 의하면 신생물의 행동양식에 따른 분류번호 중 '/2'는 '상피내, 비침윤성, 비침습성', '/3'은 '악성, 원발부위'를 의미한다. 식도암에 관한 조직검사 결과보고서의 편평세포 신생물(Squamous cell neoplasms)의 경우 편평세포 상피내 암종(Squamous cell carcinoma in situ)일 경우 분류번호는 'M8070/2', 편평세포 암종(Squamous cell carcinoma)일 경우 분류번호는 'M8070/3'이 되고, 성문암에 관한 조직검사보고서의 케라틴화형 편평세포 암종(Squamous cell carcinoma, keratinizing)의 경우도 'M8071/2' 또는 'M8071/3'으로 구별된다. 이 보험계약의 약관 및 제7차 한국표준질병사인분류에 의하면 식도암(C15)과 성문암(C32)의 진단확정은 신생물의 행동양식이 '/3'(일차성으로 기재 또는 추정된 악성신생물)'으로 분류되는 경우여야 한다.

임상의사가 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 병리검사 결과 없이 또는 그 병리검사 결과와 다르게 진단하는 것은 보험약관의 해석에 비춰 암으로 진단확정을 받았을 때에 포함되지 않는다고 해야겠지만,³⁾ 앞서 말한 바와 같이 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정뿐만 아니라, 환자를 직접 대면해 진단 및 치료를 하는 임상의사가 병리 등의 전문의사 자격증을 가진 자의 병리검사 결과를 토대로 진단을 하는 것은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의한 진단확정에 포함된다고 할 수 있다.

이 사례에서 이비인후과 의사가 조직검사병리보고서의 내용을 토대로 다른 이학적, 영상학적 검사 소견을 종합한 결과 최종적으로 안 씨의 병명을 질병분류번호 C32의 성문암으로 진단했다면 이는 보험계약 약관에서 정한 암의 진단확정으로 평가할 수 있고, 또한 안 씨를 직접 대면 진단 및 치료를 했던 소화기내과 의사가 조직검사병리보고서의 내용을 토대로 안 씨의 병명을 질병분류번호 C15.9에 해당하는 식도암으로 진단했다면 이때도 암의 진단확정으로 평가할 수 있다고 봐야 한다.

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