[판결] 법원 "도수치료에 실손보험금 지급하라"며 자의적 잣대에 의한 보험금 지급 거절에 제동

글 : 임용수 변호사

도수치료 횟수에 제한이 없는 1세대 실손보험 약관 규정을 무시하고 자의적인 잣대로 실손보험금 지급을 거절해 오던 보험사들의 관행에 제동을 건 판결이 나왔다. 보험전문 임용수 변호사가 판결을 소개하고 해설한다.

창원지방법원 민사1부[재판장 이영훈 부장판사]는 김 모 씨가 '도수치료 횟수가 적정하지 않다'며 보험금 지급을 거절한 한화손해보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송 항소심에서 한화손해보험의 항소를 기각하고 "한화손해보험은 김 씨에게 889만 원을 지급하라"며 원고 전부승소 판결했던 1심을 그대로 유지했다고 밝혔다.¹⁾

도수치료란 약물 투여나 수술을 하지 않고 숙련도와 전문성을 가진 시술자의 손을 이용해 근골격계의 통증이 없는 최대의 운동성과 균형된 자세를 갖도록 하며, 관절이나 근골격계의 이상 유무를 확인해 통증 완화 및 체형 교정을 목적으로 실시하는 치료를 말한다. 맨손으로 환자의 환부를 직접 어루만지고, 주무르고, 누르고, 비틀면서 자세를 교정하고 통증을 완화시켜 주는 보존적 치료의 일종이다. 그 목표는 최상의 신체역학(body mechanics) 상태를 유지하고 움직임의 제한을 감소시켜 최적의 신체 기능을 달성하는 데 있다.

2009년쯤 한화손해보험의 실손보험에 가입한 김 씨는 2022년 1월 '상세불명의 유방암' 진단을 받고 병원에서 '좌측 유방 부분 절제 및 림프절 절제술'을 받았다.

김 씨는 림프절 절제 수술로 인해 ’어깨 통증 및 림프부종‘이 발생했고 같은 해 4월부터 12월까지 요양병원에 입원하며 주치의의 진료에 따라 도수치료 및 특수치료를 받았다. 한화손해보험은 김 씨에게 같은 해 4월부터 5월 말까지 받은 도수치료비 208만 원을 지급했지만, 같은 해 6월부터 12월 말까지의 도수치료비 889만 원에 대해서는 그 치료 횟수가 적정하지 않다며 보험금 지급을 거절했다. 이에 불복한 김 씨는 한화손해보험을 상대로 법원에 소송을 제기했다.

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재판부는 「약관에는 보장금액 및 보장기한의 한도만이 존재할 뿐 도수치료 횟수를 제한하는 규정이 존재하지 않는다」고 밝혔다.

이어 「김 씨는 적정 치료 횟수라 할 수 있는 주당 평균 2, 3회의 도수치료를 받았고, 담당 주치의의 치료가 특히 부당하다고 볼 사정이 없으면 이를 존중할 필요가 있는 점 등을 감안하면 김 씨가 받은 도수치료는 질병 치료를 위한 적정한 범위 내에서 받은 것이라고 보는 게 타당하다고」고 지적했다.

그러면서 「김 씨가 받은 도수치료는 질병에 의한 치료로서 그 횟수가 적정하다」며 「한화손해보험은 보험계약 약관에 따라 김 씨에게 도수치료비 889만 원을 지급할 의무가 있다」고 판시했다.

임용수 변호사의 케이스메모

실손보험 약관에는 단지 '질병'으로 인한 치료를 보험금 지급사유로 규정하고 있을 뿐, 질병에 대한 치료 내지 질병의 '직접 치료'를 위한 경우에만 실손의료비를 보장하는 것으로 한정하고 있지 않다. 또한 반드시 치료 효과가 있거나 적정한 경우에만 실손의료비를 보장한다고 규정하고 있지도 않다.

도수치료는 통증 완화나 통증 악화 방지를 위한 보존적 치료에 해당하므로 일반적인 의미의 질병 치료로 볼 수 있다. 도수치료가 통상적인 약물치료나 재활치료 등에 비해 월등한 효과를 보인다는 증거가 없다고 하더라도 도수치료가 질병으로 인한 치료에 필요한 것이 아니라고 단정할 수 없다.

도수치료가 통증 완화나 통증 악화 방지를 위한 보존적 치료에 해당하는 이상 치료 중단 시점을 확정하는 데 현실적인 한계가 있고, 의료기관의 비급여 의료비 항목의 과잉 치료가 빈번히 발생하고 실손보험의 손해율이 악화되고 있다 하더라도 이를 일반화해서 질병으로 인한 치료가 아니라고 추단할 수는 없다.

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