[단독](판결) 화상 환자의 레이저치료는 외모 개선 목적 아니다... 법원 "입·통원의료비 지급하라"

글 : 임용수 변호사

화상 환자의 흉터에 대한 레이저치료도 실손보험 지급 대상이라는 법원 판결이 나왔다. 이번 판결은 현 의료기술에서 화상 흉터의 치료에 대한 종류, 횟수와 기간에 대한 명확한 기준이 없는 실정에서 나왔다는 점에서 특히 주목받고 있다. 보험전문 임용수 변호사가 판결의 주요 내용을 국내 최초 [단독] 소식으로 알리고 해설한다.

서울중앙지법 제1-2민사부[재판장 김용두 부장판사]는 김 모 씨가 엠지손해보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송 항소심에서 엠지손해보험의 항소를 기각하고 "엠지손해보험은 김 씨에게 7630여만 원을 지급하라"며 원고일부승소 판결한 1심을 그대로 유지했다고 밝혔다.¹⁾

김 씨는 2017년 2월 산업재해 사고를 당해 얼굴과 팔, 다리에 3도 화상을 입게 됐다. 엠지손해보험의 실손의료비 보험에 가입한 김 씨는 2017년 2월부터 2021년 6월까지 두 곳의 의료기관에서 입원 또는 통원하면서 치료를 받았다. 김 씨가 입·통원 치료와 관련해 의료기관에 부담한 총액은 1억5백여만 원인데 그중 진료와 무관한 비용 등을 공제한 후 약관에 따라 김 씨의 부담 의료비 중 90%의 비율로 산정한 보험금은 7630여만 원이었다.

이후 김 씨가 엠지손해보험에게 보험금 지급을 청구했지만, 엠지손해보험은 '김 씨의 치료비 중 레이저치료의 경우 적정 횟수 10회를 초과한 치료는 치료 목적이 아닌 외모 개선 목적이므로 약관에 의한 보상 대상에서 제외된다'며 지급을 거절했다.

재판부는 「10회를 넘은 레이저치료가 외모 개선을 목적으로 한 치료로서 보험 약관이 정한 보상하지 않는 손해에 해당한다고 보기 어렵다」고 판시했다.

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오히려 「화상전문인증의료기관의 시범수가 운영항목 및 기준에 레이저치료의 경우 최대 10회 인정하도록 정하고 있기는 하지만 현 의료기술에서는 화상 흉터의 치료에 대한 종류, 횟수와 기간에 명확한 기준이 없는 실정」이라고 지적했다.

이어 「김 씨의 치료 내용을 검토해보면 이는 모두 치료 목적에 속하는 것으로 판단된다」며 「10회를 넘는 레이저치료가 모두 치료 목적이 아니라 외모 개선을 목적으로 한 치료라고 단정하기 어렵다」고 덧붙였다.

그러면서 「엠지손해보험이 1심과 당심에 제출한 모든 주장과 증거를 면밀히 살펴보더라도, 1심의 사실인정과 판단은 정당한 것으로 인정된다」고 판단했다.

임용수 변호사의 케이스메모

실손의료비 특별약관에서는 상해로 인해 병원에 입원 또는 통원 치료를 받은 경우에 그 입원의료비 또는 통원의료비를 하나의 상해당 보험가입금액을 한도로 보상한다고 규정하고 있는데, 상해 자체에 대한 직접적인 치료에 들게 되는 입·통원의료비만 보상하는 것으로 약관의 적용 범위를 한정 해석할 만한 합당한 근거가 없다. 따라서 피보험자가 상해를 입고 입·통원 치료를 받은 경우에는 상해 자체를 위한 치료뿐 아니라 상해와 관련 있는 치료라면 그로 인한 입·통원의료비도 보상 대상이 된다고 보는 것이 약관 해석의 법리에 부합한다.

이 사례에서 김 씨가 받은 레이저치료는 정상적인 외모를 갖춘 상태에서 더 나은 미모를 얻기 위해서라기보다는 화상으로 인한 흉터가 더 악화되는 것을 방지하고 이를 개선하기 위한 것이므로 상해와 인과관계 있는 치료라 할 수 있다.

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