글 : 임용수 변호사
단체보험계약에 첨부된 내용 중에 '기왕증자 및 현증자 보장 포함'이라는 기재 내용이 있다면 보험기간 전 신장병 진단을 받은 기왕증자가 보험기간 중 신장병이 악화되는 후유장해가 발생한 경우에도 보험금 보장 혜택을 받을 수 있다는 판결이 나왔다. 보험전문 임용수 변호사가 판결을 [단독] 소개하고 해설을 덧붙인다.
국세청은 2018년 12월 공무원연금공단의 '2019년 국세청 단체보험' 입찰 절차에서 낙찰된 메리츠화재와 사이에 소속 공무원인 김 씨 등을 피보험자로 하는 국세청 단체보험(단체안심상해보험)을 체결했다. 한편 공무원연금공단의 입찰 공고에는 입찰 참가 업체로 하여금 입찰설명서를 숙지하도록 명시하고 있는데, 이에 포함된 국세청 단체보험 통합용역 특수조건에는 '통합용역 과업내용서는 계약서 첨부를 불문하고 계약서의 일부로 간주한다'는 내용이 있고, 국세청 단체보험 통합용역 과업내용서에는 상해보험의 보장 범위 및 내용 항목 이하에 '상해 및 질병으로 인한 후유장해(3%~79%) 발생 시 : 가입금액 × 지급률(3%~79%), 기왕증자 및 현증자 보장 포함'이라는 내용이 있었다.
김 씨는 2015년 7월 한 병원에서 신장기능 저하로 치료를 하던 중 만성신장병 3기(N18.3) 진단을 받았고, 2017년 9월 서울대학교병원 신장내과에서 상세불명 신장병(N18.9) 진단을 받았다. 국세청 단체보험 가입 이후인 2019년 11월에는 서울대학교병원 신장내과에서 주상병을 N18.9, 부상병을 N18.5(만성신장병 5기, 말기신부전)으로 하는 신장이식 수술을 받았다.
김 씨는 2022년 9월 메리츠화재에게 후유장해 보험금 지급을 청구했다. 메리츠화재의 '질병 80% 미만 후유장해 특별약관' [별표1]에 '흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때' 중 하나인 '신장 이식을 한 경우' 장해 지급률을 75%로 분류하고 있었기 때문이다. 하지만 메리츠화재는 김 씨가 국세청 단체보험 가입 전에 신장병 진단을 받은 사실이 있음을 이유로 질병 80% 미만 후유장해 특별약관에 규정된 '보험기간 중 진단확정된 질병'이 아니라며 보험금 지급을 거절했다.
 |
로피플닷컴은 여러분의 든든한 보험 법률 파트너 |
장원정 판사는 판결문에서 「입찰 공고에 따라 명시적으로 계약 내용에 포함되는 데다 용역계약서에 첨부된 통합용역 과업내용서 내용은 이 보험계약의 일부이고, 보험계약의 일부인 통합용역 과업내용서에 '기왕증자, 현증자 보장 포함'이라는 명시적 기재가 있는 이상 '질병 80% 미만 후유장해 특별약관'의 '보험기간 중 진단확정된 질병' 부분에는 기왕증자가 보험기간 중 악화된 진단을 받아 후유장해가 발생한 경우를 포함한다」고 설명했다.
이어 「만약 그렇게 해석하지 않을 경우 보험기간 전 신장병 진단을 받은 기왕증자의 경우는 보험기간 중 신장병이 악화돼 신장병 말기 진단을 받고 신장이식 수술을 받더라도 보장을 받을 수 없는 결과가 되며, 나아가 1년간의 보험기간 중 최초로 신장병 진단을 받은 경우에만 보장을 받을 수 있다는 결과로 이어지는데, 이는 사실상 신장병의 기왕증을 가진 사람들은 보장 대상에서 제외되는 결과가 되므로 통합용역 과업내용서에서 명시적으로 기재한 바와 배치된다」고 덧붙였다.
아울러 「메리츠화재는 통합용역 과업내용서의 '기왕증자, 현증자 보장 포함'이라는 내용은 단순히 기왕증자, 현증자도 피보험자에 포함돼 경우에 따라 보험계약에 의한 보장을 받을 수 있다는 내용에 불과하다고 주장하나, 후유장해를 보험사고로 규정하고 있는 상해보험에서 기왕증자, 현증자를 보장 대상에 포함한다는 특약이 있는 경우 메리츠화재가 주장하는 바와 같이 종전에 병력 진단이 있는 기왕증자, 현증자는 후유장해 부분에서만 제외된다는 취지의 해석은 받아들이기 어렵다」고 밝혔다.
그러면서 「김 씨가 보험기간 중 종전 진단보다 악화된 말기신장병 5기 진단을 새로 받아 신장의 기능을 상실해 신장이식수술을 받은 이상 이는 보험기간 중 진단된 질병에 의해 장해율 75%의 후유장해가 발생한 경우에 해당한다」며 「메리츠화재는 특별한 사정이 없는 한 김 씨에게 보험가입금액 2억 원의 지급률 75%인 1억 5000만 원을 지급할 의무가 있다」고 판시했다.
임용수 변호사의 케이스메모
계약당사자가 특별히 보험계약 약관과 다른 개별약정을 한 경우 그 개별약정이 약관에 우선한다. 이를 개별약정 우선의 원칙이라 한다. 약관법에서도 '약관에서 정하고 있는 사항에 관해 사업자와 고객이 약관의 내용과 다르게 합의한 사항이 있을 때는 그 합의 사항은 약관보다 우선한다'며 개별약정 우선의 원칙을 선언하고 있다.
보험계약 당사자를 구속하는 보험계약 내용은 반드시 보험계약 약관의 규정에 국한되는 것은 아니라는 취지다. 이 판결은 단체보험 계약당사자 간에 계약 내용으로 편입시킨 약관('질병 80% 미만 후유장해 특별약관')보다 개별약정('입찰공고'와 '통합용역 과업내용서')을 우선적으로 적용한 사례다.
- 최초 등록일 : 2024년 9월 7일
1) 메리츠화재가 항소를 제기하지 않아 1심 판결이 그대로 확정됐다.
Tags
로피플뉴스