[판결](단독) 법원, 비타민 주사 '칵테일 주사'도 실손보험 지급 대상 된다

글 : 임용수 변호사

비타민 주사인 일명 '칵테일 주사'도 실손보험 지급 대상이라고 판시한 법원 판결이 나왔다. 이번 판결은 칵테일 주사를 맞고 보험금을 지급받은 사실과 관련해 보험사기방지특별법위반 혐의로 수사를 받고 기소유예 처분을 받았음에도 칵테일 주사 시술이 실손보험 지급 대상이라고 밝혔다는 점에서 특히 주목 받고 있다. 보험전문 임용수 변호사가 [단독] 소식으로 알리고 해설한다.

서울중앙지법 민사4부[재판장 이종광 부장판사]는 케이비손해보험이 비타민 주사 시술을 한 이 모 씨를 상대로 낸 부당이득금 반환 소송의 항소심에서 이 씨의 항소를 받아들여 1심 판결을 취소하고 케이비손해보험의 청구를 기각했다고 밝혔다.¹⁾

이 씨는 2016년 7월 광명시에 있는 한 병원에서 '칵테일 주사'라고도 불리는 비타민 주사를 시술 받은 후 "기타 요인에 의한 알러지성 접촉피부염, 물방울건선, 기타 공통 가변성 면역결핍"이라고 기재된 소견서와 "항생제와 면역주사"라고 기재된 진료비 내역서를 발급받아 이를 케이비손해보험에게 제출하면서 보험금을 청구해 153만여 원을 받았다.

이 씨는 비타민 주사를 맞고 보험금을 지급받은 사실에 관해 보험사기방지특별법위반 혐의로 수사를 받았으나, 2018년 10월 편취금액이 소액인 점, 의사의 권유로 인해 우발적으로 범행에 이르게 된 점, 이 씨가 약관의 구체적인 내용을 명확히 알고 있었다고 보기 어려운 점 등의 사유가 참작돼 기소유예 처분을 받았다.

한편 이 씨는 2011년 9월 케이비손해보험과 사이에 실손의료비 등을 보장 내용으로 하는 보험계약을 체결했는데, 해당 보험계약 약관에 따르면 이 씨의 진단명인 '기타 요인에 의한 알러지성 접촉피부염, 물방울건선, 기타 공통 가변성 면역결핍'은 보상하는 질병에 해당한다.

하지만 케이비손해보험은 "이 씨가 단순 피로 증상으로 병원에 방문해 비타민 주사 시술을 받았고, 이는 보험계약에 의해 보장되는 의료비가 아니다"면서 이미 지급받은 보험금 153만여 원을 부당이득으로 반환하라고 주장했다.

반면 이 씨는 "면역력이 저하됐다는 주치의의 진단을 믿고 그의 처방에 따른 주사 시술을 받은 이후 그가 작성해 준 소견서와 진료비 내역서를 케이비손해보험에게 제출했을 뿐 보험금을 부당이득하지 않았다"며 반박했다.

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재판부는 먼저 「이 씨의 주치의가 진단한 '기타 요인에 의한 앨러지성 접촉피부염, 물방울건선, 기타 공통 가변성 면역결핍'을 치료하기 위해 종합비타민제 투여에 소요된 비용은 실손보험계약에서 보장하는 의료비에 해당하고, 주치의의 진단이 허위임을 인정할 뚜렷한 증거가 없다」고 설명했다.

재판부는 또 「이 씨가 기소유예 처분을 받은 사실만으로는 주치의와 공모해 혹은 고의로 케이비손해보험을 기망했음을 인정하기 어렵고, 달리 이를 인정할 증거가 없다」고 밝혔다.

이어 「불기소결정서에는 이 씨가 비타민 주사를 맞고도 보험금을 청구한 것 자체가 범죄사실을 구성하는 것처럼 기재돼 있으나, 이는 보험계약에서 보장하는 의료비 범위에 관한 해석을 잘못한 탓으로 보인다」고 덧붙였다.

그러면서 「부당이득이 성립함을 전제로 하는 케이비손해보험의 청구는 더 나아가 살필 필요 없이 이유 없다」며 1심 판결을 취소하고 케이비손해보험의 청구를 기각한다고 판결했다.

임용수 변호사의 케이스메모

현행 의료법상 의사가 의약품을 허가사항 외로 사용하는 것 자체에 대해 명시적으로 금지하는 규정은 없고, 의사는 진료를 행함에 있어 환자의 상황과 당시의 의료수준, 그리고 자기의 지식경험에 따라 적절하다고 판단되는 진료 방법을 선택할 상당한 범위의 재량을 가지고 있다.²⁾

기타 요인에 의한 알레르기성 접촉피부염은 피부질환으로 분류되는 질병 중 '피부염 및 습진'에 속하고, 물방울건선도 피부질환의 일종인 '구진비늘 장애'에 속한다. 기타 공통 가변성 면역결핍 또한 희귀난치성질환으로 분류되는 질병 중 '공통가변성 면역결핍'에 속한다.

따라서 이 씨가 진단받은 질병들은 케이비손해보험의 약관 중 보상하지 않는 손해 조항의 단서에서 규정한 '회사가 보상하는 질병'에 해당한다. 주치의가 진단한 질병을 치료하기 위해 주치의의 처방에 따라 면역력 향상 등에 효능이 있는 비타민 주사 시술을 받은 경우 비타민 투여에 소요된 비용은 실손보험계약이 보장하는 질병통원의료비에 해당한다고 봐야 하고, 케이비손해보험의 주장과 같이 '단순 피로 증상'을 회복하기 위해 지출한 비용인 것처럼 가볍게 여겨서는 안 될 것 같다.

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