[단독](판결) 진단 시점에 양성 종양이었던 '위장의 간질성 종양'은 제8차 개정 한국표준질병사인분류상 '암'이지만 암 보험금 받을 수 없다

글 : 임용수 변호사

보험금을 청구할 땐 '암'(악성 종양)에 해당하더라도 보험계약 체결 당시 및 진단 시점에는 '암'으로 보지 않는 질병에 대해서는 암 진단 보험금을 받을 수 없다는 판결이 나왔다. 기준시점(보험계약 체결 당시 또는 진단 시점)에 한국표준질병사인분류에 따라 '암'에 해당해야만 암 진단 보험금을 받을 수 있다는 취지다. 보험전문 임용수 변호사가 판결을 [단독] 소식으로 전하고 해설한다.

암보험 약관에서는 '암'이란 보험계약 체결 당시의 한국표준질병사인분류(KCD) 중 악성신생물(암)로 분류되는 질병을 말하고, 개정 이후 한국표준질병사인분류에서 추가로 암으로 분류하는 질병이 있는 경우 그 질병도 포함한다고 정하고 있다.

보험계약 체결 당시 양성 종양으로 분류됐으나, 피보험자가 보험금을 청구하는 시점에서야 '암'(악성 종양)으로 분류가 변경되는 경우가 있다. 실제로 김 모 씨의 경우가 그렇다.

김 씨는 제7차 개정 한국표준질병사인분류(2016년 1월 1일 시행)를 따르던 2017년 12월 삼성화재와 사이에, 제4차 개정 한국표준질병사인분류(2003년 1월 1일 시행)를 따르던 2006년 12월 흥국생명과 사이에 각각 '암' 진단 등을 담보하는 내용의 보험계약을 체결했다.

김 씨는 기질성 종양 및 만성 담낭염을 동반한 쓸개 선근종증으로 2019년 9월 입원해 복강경 위 쐐기절제술 및 복강경 담낭절제술을 받았고, 수술 후 조직병리검사에서 위장의 간질성 종양(Gastrointestinal stromal tumor. very low risk of aggressive behavior)으로 진단됐다.

김 씨는 "위장의 간질성 종양은 제8차 개정 한국표준질병사인분류에서 'M8936/3'로 분류한 '암'에 해당한다"며 암 진단 보험금을 청구했다. 하지만 보험사들은 "김 씨가 악성 신생물(암)을 진단받았다고 할 수 없다"며 거절했다. 이에 김 씨 측은 보험사들을 상대로 보험금 3605만 원을 청구하는 소송을 냈다.

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서울중앙지법 민사93단독 최파라 판사는 김 씨가 삼성화재와 흥국생명을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고패소 판결했다고 밝혔다.¹⁾

최파라 판사는 「암진단특약 약관의 규정 취지는, 원칙적으로 보험계약 체결 당시 고시된 한국표준질병사인분류에 따라 '암'에 해당하는지를 정하되, 보험계약 체결 당시에는 악성 신생물로 보지 않던 것이라도 보험사고의 발생 시점, 즉 해당 질병의 진단확정 시를 기준으로 가장 최근에 개정·고시된 한국표준질병사인분류에서 새롭게 악성신생물로 포함하면, 이를 악성 신생물로 보고 보험금을 지급하겠다는 의미로 봐야 한다」며 대법원 판례²⁾의 법리를 설명했다.

이어 「대법원 판례의 법리에 의하면, 김 씨는 원칙적으로 보험을 체결할 당시에 고시된 한국표준질병사인분류를 따르거나, 혹은 김 씨가 '위장의 간질성 종양'으로 진단확정된 2019년 8월 무렵을 기준으로 가장 최근에 개정·고시된 제7차 한국표준질병사인분류에 따라 악성 신생물(암)인지 여부가 판단돼야 한다」며 「그런데 기준시점에는 '위장의 간질성 종양'이 악성 신생물(암)에 해당하지 않았으므로, 보험에서 정한 암 진단 관련 보험금 지급사유가 존재한다고 볼 수 없다」고 판시했다.

임용수 변호사의 케이스메모

어떤 종양이 보험계약 체결 시점에는 양성 종양이나 경계성 종양으로 분류됐으나, 진단 시점 혹은 보험금 청구 시점에는 암(악성 종양)으로 분류가 변경되는 경우가 있다. 이 경우 중 진단 시점에 암(악성 종양)으로 변경된 경우에는 '개정 이후 새롭게 암에 해당하는 질병도 포함'한다는 규정을 근거로 암 보험금이 지급된다. 하지만 진단 시점에는 암으로 분류되지 않던 것이 그 이후에 개정·고시된 한국표준질병사인분류에 따라 새롭게 악성신생물에 포함된다고 하더라도 암 진단 관련 보험금 지급사유가 된다고 볼 수 없다.

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