[단독](판결) 치밀유방 초음파검사 및 낭종 발견 사실 미고지 했어도 고지의무 위반 아니다

글 : 임용수 변호사

보험 가입 시 치밀유방으로 유방 초음파검사를 받은 사실 및 낭종 진단을 받은 사실을 알리지 않았더라도 고지의무 위반이 아니므로 보험사는 암진단금 등 보험금을 지급할 의무가 있다는 법원 판결이 나왔다. 보험전문 임용수 변호사가 판결 소개와 더불어 해설하고 법률 조언을 덧붙인다.

서울중앙지법 민사합의10-2부[재판장 김동현 부장판사]는 김 모 씨가 삼성화재해상보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고패소 판결한 1심을 취소하고 김 씨의 항소를 받아들여 "삼성화재는 김 씨에게 5139만 원을 지급하라"며 원고승소 판결을 내렸다고 밝혔다.¹⁾

보험사들의 암 보험 약관에는 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통해 추가검사(재검사)를 받은 사실을 미리 알리지 않았다면 계약 해지 사유가 될 수 있다는 규정이 있다.

2019년 10월 삼성화재의 질병보험에 가입한 김 씨는 가입하기 7개월여 전 성남시 분당구에 있는 한 병원에서 일반건강검진의 일환으로 유방촬영검사를 받은 뒤 담당의사로부터 "유방촬영술상 양측 유방에 뚜렷한 이상 소견은 보이지 않습니다. 하지만 치밀유방이므로 치밀한 정상유방조직에 가려져서 작은 혹 등은 발견이 어려울 수 있으므로 초음파검사를 추가로 하실 것을 권합니다"라는 설명을 들었다. 이에 김 씨는 같은 날 유방초음파검사를 예약한 다음 4일 뒤에 초음파검사를 받았는데, 검사 결과 좌측 유방에 0.6cm 크기의 낭종이 발견됐고, 담당의사로부터 "금주, 식이/운동/체지방 감량하며 3개월 뒤 재검사를 권고하고, 1년 후 추적검사를 하세요"라는 설명을 들었다.

그 후 김 씨는 2021년 6월 '상세불명의 유방의 악성신생물' 진단을 받고 2021년 8월 분당서울대병원에 입원해 좌측 유방에 대한 수술(유방보존술)을 받고, 다음날 퇴원했다. 이에 앞서 김 씨는 2021년 7월 삼성화재에게 암진단금 등 가입한 질병보험이 보장하는 보험사고가 발생했다는 이유로 보험금을 청구했다. 하지만 삼성화재는 김 씨가 보험 가입 당시 최근 1년에 유방촬영검사를 받은 후 좌측 유방에 대한 추가검사인 유방 초음파검사를 받은 사실이 있음에도 청약서상 질문에 대해 '아니오'라고 답변함으로써 고지의무를 위반했다며 지급을 거절했고, 강력 반발한 김 씨는 삼성화재를 상대로 법원에 소송을 제기했다.

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재판부는 먼저 「'최근 1년 이내 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실이 있습니까?'라는 질문은 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정해 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 '중요한 사항'에 해당된다」고 추정했다.

재판부는 그러나 「치밀유방 자체는 신체에 이상이 있음을 의미하는 것이 아니고, 김 씨가 보험계약 이전에 시행한 유방초음파검사 결과 낭종이 있었음이 확인됐다고 하더라도 그것이 유방암으로 발병할 가능성은 보통사람의 경우와 차이가 없다」며 「이런 점에 비춰 보면, 치밀유방으로 유방초음파검사를 받았다는 사실 및 낭종 진단을 받은 사실(낭종 진단 부분은 피고의 질문사항에도 포함되지 않은 부분이다) 자체가 객관적으로 보험사가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 않든가 또는 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 않으리라고 생각되는 중요한 사항이라고 볼 수는 없다」고 밝혔다.

나아가 「설령 치밀유방으로 유방초음파검사를 받았다는 점이 계약전 보험사에게 알려야 할 중요한 사항이라고 하더라도, 치밀유방은 질병이 의심스럽다는 소견이 아니라 질병을 진단하기 어려운 상태라는 의미로서 김 씨로서는 치밀유방으로 진단받았다고 해서 보험사고 발생의 개연성이 높다고 단정하기는 어려운 점, '계약전 알릴 의무사항' 중 '추가검사'의 정의가 명확히 규정되어 있지 않아, 김 씨로서는 질병의 의심이 있어 보다 정밀한 검사를 받는 경우만을 추가검사라고 받아들였을 가능성이 있는데, 치밀유방으로 인한 초음파검사는 질병의 의심 때문이 아니라 유방촬영술 검사의 한계 때문이므로 김 씨로서는 이를 하나의 일련의 검사라고 인식했거나 별개의 검사라고 생각하고 추가검사라고 인식하지 못했을 수 있는 점 등을 종합해 보면, 김 씨가 적어도 고의 또는 중대한 과실로 삼성화재에게 알려야 할 중요한 사항을 알리지 않았다고 보기에는 증명이 부족하다」고 봤다.

그러면서 「김 씨가 계약전 알릴 의무를 위반했다고 볼 수 없으므로 보험계약을 해지한다는 삼성화재의 항변은 받아들일 수 없다」고 판시했다.

임용수 변호사의 케이스메모

보험계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인해 중요한 사항을 고지하지 않거나 부실의 고지를 한 때는 보험사는 그 사실을 안 날부터 1월 내에, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에만 계약을 해지할 수 있다. 이때 보험계약자나 피보험자가 보험계약 당시에 보험사에게 고지할 의무를 지는 '중요한 사항'이란 보험사가 보험사고의 발생과 그로 인한 책임부담의 개연율을 측정해 보험계약의 체결 여부 또는 보험료나 특별한 면책조항의 부가와 같은 보험계약의 내용을 결정하기 위한 표준이 되는 사항으로서 객관적으로 보험사가 그 사실을 안다면 그 계약을 체결하지 않든가 또는 적어도 동일한 조건으로는 계약을 체결하지 않으리라고 생각되는 사항을 말한다. 이번 판례에서도 적시하고 있는 내용이다.

어떤 사실이 중요한 사항에 해당하는가는 보험의 종류에 따라 달라질 수밖에 없는 사실인정의 문제로서 보험의 기술에 비춰 객관적으로 관찰, 판단돼야 하는 것이나, 보험사가 서면으로 질문한 사항은 보험계약에 있어서 중요한 사항에 해당하는 것으로 추정된다. 여기의 서면에는 보험청약서도 포함될 수 있으므로, 보험청약서에 일정한 사항에 대해 답변을 구하는 취지가 포함돼 있다면 그 사항은 '중요한 사항'으로 추정된다.

또한 '중대한 과실'이란 보험계약자나 피보험자가 고지해야 할 사실은 알고 있었지만 현저한 부주의로 인해 그 사실의 중요성의 판단을 잘못하거나 그 사실이 고지해야 할 중요한 사실이라는 것을 알지 못하는 것을 의미하고, 그 같은 과실이 있는지 여부는 보험계약의 내용, 고지해야 할 사실의 중요도, 보험계약의 체결에 이르게 된 경위, 보험사와 피보험자 사이의 관계 등 제반 사정을 참작해 사회통념에 비춰 개별적·구체적으로 판단해야 하며, 그에 관한 증명책임은 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지하고자 하는 보험사에게 있다.

이 사례에서 언급된 '치밀유방'은 유선 조직의 양이 많고 상대적으로 지방 조직의 양은 적어서 유방촬영검사를 을 때 사진이 전반적으로 하얗게 보이는 것을 의미하고, 우리나라 젊은 여성에게서는 아주 흔하게 발견된다. 치밀유방인 경우 유방촬영술에서는 유방암을 비롯한 유방 내 이상 병소도 정상 유선 조직과 마찬가지로 하얗게 보이므로 서로 구별하기가 어렵다. 따라서 보조검사로 유방초음파검사가 추가로 권유된다. 치밀유방 자체는 질환(병)이 아니다. 유방암을 진단하기 위한 기본적인 검사방법은 유방촬영술과 유방초음파검사이다. 정밀검사 방법으로는 CT, MRI, PET, 뼈 스캔, 세포검사 및 조직검사 등이 있다.²⁾

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