[단독](판결) 아토피 환자의 피부보습제 'MD 크림' 구입 비용은 질병통원의료비 실손보험금 보상 대상

글 : 임용수 변호사

아토피 피부염 치료를 위해 의사의 처방에 따라 피부 보습제를 구입한 것은 의사가 주체가 되는 통원치료행위로부터 발생한 비용으로서 실손의료비 보상 대상이 된다는 판결이 나왔다. 임용수 변호사[보험전문]가 판결을 소개하고 해설을 덧붙인다.

서울중앙지법 민사7-2부[재판장 주진암 부장판사]는 홍 모 씨가 현대해상화재보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송의 항소심에서 원고패소 판결한 1심을 취소하고 홍 씨의 손을 들어줬다고 밝혔다.¹⁾

재판부는 「MD 크림은 의사의 처방이 있어야만 구입할 수 있는 의료기기에 해당하므로, 이를 구입·사용하기 위해서는 환자를 진찰한 의사의 처방이 반드시 필요하다」며 「홍 씨가 MD 크림을 의사의 처방에 따라 구입·사용한 것을 두고 의사가 주체가 되는 통원 치료행위로부터 발생한 비용이 아니라고 해석하는 것은 부당하다」고 지적했다.

이어 「홍 씨와 같은 아토피 피부염 환자의 경우 보습제의 사용이 필수적이며, 규칙적인 보습제의 사용은 경증과 중증을 불문하고 아토피 피부염 치료의 기본이 되고 있으며, 보습제 도포만으로 증상이 완화되지 않을 경우 그 다음 단계로 경구약 및 외용제 사용과 같은 적극치료가 이뤄지는 것이 의료계에서 일반적으로 공인된 치료 방법으로 보인다」고 덧붙였다.

아울러 「의사가 환자인 홍 씨에 대해 MD 크림 처방을 한 것은 공인된 치료 방법에 근거한 것」이라며 「보습제 치료가 가장 기본적인 치료 방법으로 사용되고 있는 이상, 환자가 입원 치료를 받든지 통원 치료를 받든지 보습제 치료는 불가피하므로, 통원 치료 과정에서 의사의 처방에 따라 보습제를 구입했다고 하더라도, 이는 의사가 주체가 되는 통원 치료행위로부터 발생한 비용으로 봐야 한다」고 판단했다.

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그러면서 「MD 크림 구입비용은 의사가 주체가 되는 통원 치료행위로부터 발생한 비용으로서 보험약관에서 규정하는 통원제비용의 하나인 '재료대'에 해당한다」며 「현대해상은 홍 씨에게 MD 크림 구입비용 상당의 질병통원의료비 보험금 2,510,000원을 지급할 의무가 있다」고 판시했다.

홍 씨는 2017년 2월 한 피부과의원에서 피부 가려움증, 건조증, 긁은 상처 등 아토피 피부염 소견을 진단을 받은 후, 의사로부터 피부보습제인 MD 크림을 처방받아 2020년 10월부터 지속적으로 자택 등에서 이를 환부에 도포해 왔다. 이후 홍 씨는 2021년 12월부터 2022년 10월까지 처방받은 MD 크림 구입비용을 보험계약에 따라 현대해상에게 청구했다. 그러나 현대해상이 '의료기기인 치료재료를 구입해 자택에서 사용하는 비용은 통원치료 중 발생한 비용으로 볼 수 없어 실손의료비 보상 대상에 해당되지 않는다'며 그 지급을 거절하자, 이에 반발한 홍 씨는 현대해상을 상대로 보험금 청구 소송을 제기했다.

임용수 변호사의 케이스메모

화상이나 아토피 피부염의 치료를 목적으로 병원에서 피부 보습제를 처방받는 경우 실손의료보험 혜택을 받을 수 있는지 여부를 두고 하급심 판결이 엇갈리고 있다.

의사의 지시로 화상 환자에게 처방, 사용된 것이더라도 보습제는 약사법상 의약품이 아니라 일반 화장품에 해당하기 때문에 누구나 자유롭게 구입해 사용할 수 있고, 의료진이 아닌 환자 본인 또는 보호자가 병원에서 구입한 보습제를 바르는 것은 의사의 처치를 위한 치료재료로 볼 수 없다고 판시한 사례가 있다.²⁾

반면, 비록 보험약관상 보상하지 않는 손해로 '보습제, 기능성 화장품 등 치료보조제 구입비용'이 규정돼 있다고 하더라도 피보험자가 입은 화상의 정도와 범위, 후유증을 고려하면 피보험자에게 처방된 보습제는 상처 부위 통증과 소양감, 관절 운동 장애, 흉터 구축 등을 방지하거나 개선하기 위한 목적과 필요가 크기 때문에 '치료보조제'가 아닌 '재활치료료'나 '재료대'에 포함돼 보장 대상이 된다고 판시한 사례도 있다.³⁾

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최초 등록일 : 2024년 2월 17일

1) 서울중앙지방법원 2023. 10. 19. 선고 2022나80642 판결.

2) 대법원 2019. 8. 30. 선고 2018다251622 판결(원심: 서울중앙지방법원 2018. 6. 8. 선고 2017나13907 판결). 이 사례는 '치료 등 진료에 사용되는' MD(medical device) 즉 '의료기기'인 MD 크림을 처방한 경우가 아니라 일반 화장품을 사용한 경우다.

3) 대구고등법원 2022. 6. 14. 선고 2021나26445, 2021나26452 판결. 같은 취지: 서울남부지방법원 2017. 2. 10. 선고 2015가단217953 판결.