[판결] 방광암 환자 승소... 보험사의 자문의견서보다 환자 진찰한 주치의 진단 우선

글 : 임용수 변호사

보험사의 의료자문 결과보다는 환자를 직접 진찰한 주치의의 암 진단이 우선 적용돼야 한다는 취지의 법원 판결이 나왔다. 임용수 변호사[보험전문]가 판결을 소개하고 해설이나 법률조언을 덧붙인다.

부산지방법원 제3-3민사부는 이 모 씨가 엠지손해보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송의 항소심에서 "보험금 2078만 원을 지급하라"며 원고승소 판결한 1심을 그대로 유지했다고 밝혔다.¹⁾

이 씨는 지난 2020년 방광암 진단을 받고 두 차례에 걸쳐 방광 종양절제술을 받은 후 엠지손해보험에 암진단비 등 보험금 2000만여 원을 청구했지만 엠지손해보험은 의료자문 결과를 기초로 이 씨의 암을 소액암으로 평가하고 소액암 진단 시의 보험금만을 지급하려고 했다. 이에 이 씨는 엠지손해보험을 상대로 소송을 냈다.

재판부는 엠지손해보험의 항소를 기각하고 1심과 마찬가지로 이 씨의 손을 들어줬다. 두 차례에 걸쳐 수술을 직접 집도한 주치의가 이 씨의 종양을 방광의 악성 신생물(C67.9)로 진단했고 국립암센터에 대한 감정 촉탁 및 사실조회 결과에 의해서도 주치의의 진단이 타당하다고 검증된 점이 받아들여진 것.

재판부는 판결문에서 「보험계약 약관에서 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 한다고 규정하고 있는데, 이 씨가 입원한 병원의 병리전문의사가 이 씨에 대한 병리 검사 결과서를 작성하고 이를 토대로 임상의사인 이 씨의 주치의가 2020년 6월 진단을 내린 사실을 인정할 수 있다」며 「이는 보험계약 약관에서 정한 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 진단이 내려진 것이라고 평가하는 것이 타당하다」고 설명했다.

이어 「엠지손해보험이 제출한 자문의견서는 환자의 상태를 직접 경험해서 가장 정확히 알 수밖에 없는 주치의 의견보다 우선할 수 없고 임상병리학자가 조직검사 결과만을 토대로 삼은 것이어서 임상의가 진료기록까지 포괄해서 진단, 검증한 결과보다 부정확할 수밖에 없다」고 봤다.

그러면서 「자문의견서만으로 주치의의 진단이 잘못됐다고 판단할 수는 없다」며 「이 씨는 보험계약에서 정한 암으로 진단받았다고 볼 수 있다」고 판시했다.

임용수 변호사의 케이스메모

환자를 대면 치료하거나 진단을 한 주치의들의 진단이 보험약관에서 정한 충분한 검사를 한 뒤 충분한 근거를 갖추고 진단한 것으로 보인다면, 주치의들 진단의 객관적 타당성을 인정함이 타당하다.²⁾

의료자문 결과나 진료기록 감정 결과는 환자를 직접 진찰하지 않은 보험사의 자문의나 진료기록 감정인이 진료기록 등에만 의존해 사후적으로 평가한 소견에 불과하다. 따라서 의료자문서나 감정서상의 소견이 환자의 상태를 직접 경험하고 치료했던 주치의 판단보다 객관적이거나 더 신뢰할 수 있다고 보기는 어렵다.

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