[단독](판결) 치료의사 판단 따라 갑상선 고주파절제술 받은 경우 보험사 반증 없으면 수술비 보험금 지급 대상

글 : 임용수 변호사[보험전문]

갑상선결절 고주파절제술과 관련한 수술비 보험금 분쟁에서 법원이 보험계약자 측의 손을 들어줬다. 법원은 '수술을 통한 치료의 필요성' 즉 고주파절제술로 갑상선 결절을 치료할 필요성을 인정했다.

서울중앙지법 민사71단독 김영수 부장판사는 이 모 씨가 디비손해보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 "디비손해보험은 이 씨에게 3033만원을 지급하라"며 원고승소 판결했다고 밝혔다.¹⁾

앞서 이 씨는 2020년 2월 디비손해보험의 종합보험에 가입했다. 1년 4개월이 지난 뒤 이 씨는 우측 갑상선엽 부위에 비독성 단순갑상선 결절(질병분류기호 E041) 진단을 받고 당일 입원해 갑상선 고주파절제술을 받은 뒤 같은 날 퇴원했다. 이후 디비손해보험에 수술비 보험금을 청구했지만 디비손해보험은 지급을 거절했다.

디비손해보험은 이 씨가 받은 갑상선 고주파절제술에 대해 '수술을 통한 치료의 필요성'이 인정되지 않는다는 점을 거절 사유로 내세웠다. 하지만 김 부장판사는 수술을 통한 치료의 필요성을 인정했다.

김 부장판사는 「수술을 통한 치료의 필요성 판단은 주치의 또는 치료의사의 판단에 전적으로 기속되는 것이 아니라 '객관적인 관점에서 평가할 때, 수술이 필요하다는 의사의 판단이 합리적인 재량의 범위 내에서 타당하다고 인정되는 경우'를 의미한다고 해석해야 하고, 다만 환자를 직접 진료한 의사인 주치의가 수술이 필요하다고 판단한 경우 그 자체로 수술의 필요성에 대한 유력한 증거가 될 수 있으므로, 이를 부인하는 상대방이 수술의 필요성에 의심을 품을 수 있을 정도의 반증을 해야 한다」고 설명했다.

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이어 「▷의무기록상 이 씨가 목이 답답하고 이물감이 심한 증상이 있고 이는 갑상선 결절과 연관관계가 있을 가능성을 배제할 수 없는 점, ▷갑상선 결절의 크기와 위치, 이 씨의 상태, 진료기록, 갑상선 양성 결절의 의학적 치료기준 등을 종합적으로 고려할 때 경과관찰을 가장 우선적으로 고려할 수 있으나 다만, 증상의 심한 정도에 따라 고주파 절제술 등을 우선적으로 고려할 수도 있는 점, ▷치료의사는 '이 씨는 증상(이물감, 목넘김 불편 등)이 악화될 우려가 있으며 임상적, 초음파 진단상 악성이 아니라고 판단해 증상 악화 우려 등의 사유로 세침흡인세포검사 없이 고주파 절제술로 치료했다'는 소견을 밝힌 점 등에 비춰 갑상선 결절의 치료를 위해 갑상선 고주파절제술이 필요하다는 치료의사의 판단이 합리적인 재량의 범위를 벗어났다고 보기 부족하다」고 판단했다.

그러면서 「이 씨의 주장은 이유 있다」며 「디비손해보험은 이 씨에게 질병 수술비 등으로 3033만원을 지급할 의무가 있다」고 판시했다.

임용수 변호사의 케이스메모

바늘을 갑상선 결절 안에 삽입한 다음 고주파 영역에서 교차하는 전류를 통하게 되면 갑상선 결절 내에서 섭씨 100℃ 정도의 마찰열이 발생하는데 이 마찰열로 종양세포를 괴사시키는 고주파 절제술도 넓은 의미의 수술에 포함될 여지가 충분히 있으므로, 갑상선 결절의 치료를 위해 받은 고주파 절제술은 보험 약관상의 수술에 해당한다고 봐야 하고 이런 해석론이 약관 해석에 있어서의 작성자 불이익의 원칙에도 부합한다.²⁾

그런데 보험사들 중에는 '수술의 필요성' 이외에도 갑상선 고주파절제술이 약관에서 정한 '수술'에도 해당하지 않는다는 케케묵은 주장을 함께 제기하는 경우도 있다. 피보험자가 이물감과 피로 통증 등의 증상이 있어 보험계약 체결일로부터 1년이 경과한 후인 2022년 3월 병원을 방문해 검사한 결과 의사로부터 15대 주요 질병이자 24대 질병의 하나인 비독성 단순갑상선 결절(우측 갑상선엽 부위, 질병분류기호 E041)의 진단을 받고 당일 입원해 갑상선 고주파절제술을 통해 종양을 제거하고 같은 날 퇴원한 뒤 수술 보험금을 청구했으나, 두 곳의 보험사가 "갑상선 고주파절제술은 약관에서 정한 '수술'에 해당하지 않는다", "갑상선 결절에 대해서는 갑상선 고주파절제술로 치료할 필요성이 인정되지 않는다"며 지급을 거절했던 사례가 그것인데, 최근에 법원은 바늘을 이용한 사실만으로 고주파절제술을 흡인·천자로 볼 수 없고, 오히려 마찰열로 조직을 괴사시켜 결절을 제거한다는 점에서 절단·절제와 '동일한 효과'를 가지는 수술에 해당한다고 봤다. 또 피보험자가 고주파절제술을 받기 일주일 전 목의 이물감과 피로 통증을 호소하며 의원에 내원한 점, 발견된 갑상선 결절 크기가 2cm를 넘어서는 점, 권고안은 참고하되 치료 방법은 의사와 환자가 상의해 결정하는 것이 합당하다는 점을 들어 수술을 통한 치료의 필요성도 인정했다.³⁾

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