[판결] 피보험자 사망 사실 모르고 장기요양등급 판정… "장기요양진단비 보험금 지급사유 발생 안 돼"

글 : 임용수 변호사

장기간병요양진단비를 보험금으로 지급하는 내용의 보험계약에 가입한 피보험자가 사망했는데도 국민건강보험공단 등급판정위원회가 사망 사실을 모르고 장기요양등급 1급 판정을 했다면 보험회사는 보험금을 지급하지 않아도 된다는 판결이 나왔다.

대법원 민사1부[주심 오경미 대법관]는 DB손해보험이 사망한 남 모 씨¹⁾의 유족을 상대로 낸 채무부존재확인 본소 및 유족의 보험금 반소 청구 상고심에서 원고패소 판결한 원심을 파기하고 사건을 울산지법으로 돌려보냈다고 밝혔다.²⁾

남 씨는 2014년 3월 DB손해보험과 신(新)장기간병요양진단비(1, 2, 3등급)를 보험금으로 지급하는 내용의 보험계약을 체결했다. 그 보험계약의 보통약관에는 피보험자가 보험기간 중 사망할 경우 보험계약은 소멸하고, 신장기간병요양진단비 보험금은 피보험자가 '보험기간 중 노인장기요양보험 수급대상으로 인정됐을 경우' 지급하며, '노인장기요양보험 수급대상으로 인정됐을 경우'란 '국민건강보험공단 등급판정위원회에 의해 1등급, 2등급 또는 3등급의 장기요양등급을 판정받은 경우'를 말한다는 내용이 포함됐다.

남 씨는 2017년 6월 1일 국민건강보험공단에 장기요양인정을 신청했고, 국민건강보험공단은 같은달 8일 남 씨가 입원해 있던 병원에 방문해 실사를 마쳤는데, 그날 밤 남 씨는 사망했다. 하지만 국민건강보험공단은 13일 뒤 남 씨에 대한 장기요양등급을 1등급으로 판정했다.

이후 남 씨의 유족[남편]은 보험금을 청구했다. 하지만 DB손해보험은 남 씨의 사망으로 보험계약이 소멸됐으므로 보험금을 지급할 의무가 없다면서 채무부존재확인 소송을 냈다. 보험 약관에 '보험대상자가 보험기간 중 사망할 경우 계약은 소멸된다'고 규정하고 있는데, 등급판정이 남 씨의 사망 이후 이뤄졌으므로 보험금 지급 의무가 없다는 취지였다.

1심과 2심[원심]은 "보험계약에서 정한 '보험기간 중 보험사고(등급판정)의 발생'은 장기요양등급 판정의 원인이 되는 사실로서 피보험자의 건강상태가 장기요양을 필요로 하는 정도가 확인되면 충분하고, 장기요양등급 판정일이 보험계약의 효력이 소멸한 피보험자의 사망 후라도 달리 볼 수 없다"며 유족 측의 손을 들어줬다. 그 이유에 대해서는 "이렇게 보지 않을 경우 국민건강보험공단의 등급 판정 시기에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있어 불합리한 결과에 이르게 된다"고 설명했다. 보험 대상자인 피보험자의 생존 여부보다는 건강상태에 중점을 둔 판결이었다.

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그러나 대법원의 판단은 달랐다. 재판부는 「보험계약이 정한 보험금 지급사유로서 '피보험자가 보험기간 중 노인장기요양보험 수급 대상으로 인정됐을 경우'란 특별한 사정이 없는 한 '피보험자가 보험기간 중 국민건강보험공단 등급판정위원회에 의해 장기요양등급을 판정받은 경우'를 말한다」며 「피보험자가 노인장기요양보험 수급 대상에 해당할 정도의 심신상태임이 확인됐다고 하더라도 장기요양등급 판정을 받지 않은 상태에서 보험계약이 소멸했다면 보험기간 중 보험금 지급사유가 발생했다고 볼 수 없다」고 밝혔다.

이어 「노인장기요양보험법상 장기요양급여는 성질상 피보험자의 생존을 전제로 하므로 장기요양인정 신청인의 사망 후에는 장기요양등급을 판정할 수 없다」며 「등급판정위원회가 그 사망 사실을 알지 못한 채 장기요양등급 판정을 했더라도 사망자에 대한 장기요양등급 판정이어서 법률상 효력이 있다고 보기 어렵다」고 지적했다.

그러면서 「피보험자의 사망 후 장기요양등급 판정이 이뤄졌더라고 해서 보험약관이 정하는 보험금 지급사유가 발생했다고 할 수 없다」며 「피보험자가 장기요양인정 신청을 한 후 사망한 경우 장기요양등급 판정 시점에 따라 보험금 지급 여부가 달라질 수 있다고 하더라도, 그런 사정만으론 보험금 지급사유에 관한 약관이 보험계약자의 정당한 이익과 합리적인 기대에 반한다고 볼 수 없다」고 판시했다.

임용수 변호사의 케이스메모

보험계약의 주요한 부분인 보험사고나 보험금액의 확정절차는 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정되는 것이 보통이고, 보험증권이나 약관의 내용이 명확하지 않은 경우 이에 더해 당사자가 보험계약을 체결하게 된 경위와 과정, 동일한 종류의 보험계약에 관한 보험회사의 실무처리 관행 등 여러 사정을 참작해 결정해야 한다.³⁾

한편 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려해 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려해 객관적·획일적으로 해석해야 한다.⁴⁾

보험약관이 비록 보험사가 다수의 보험계약자와 계약을 체결하기 위해 일방적으로 마련한 것이라고 하더라도, 그 보험약관의 내용 등이 보험계약자의 정당한 이익과 합리적인 기대에 반할 뿐 아니라 사적자치의 한계를 벗어나는 등 무효라고 볼 만한 사정이 없다면, 법원이 이를 함부로 배척하거나 보험약관 내용을 그 목적과 취지 등과 달리 개별 사건마다 임의로 해석해서는 안 된다.⁵⁾

디비손해보험의 보통약관은 ① '보험기간 중' ② '국민건강보험공단 등급판정위원회에 의해 1등급, 2등급 또는 3등급의 장기요양등급을 판정받은 경우'를 보험사고(= 보험금지급사유)의 요건으로 정하고 있다. 여기서 '보험기간'이란 보험자의 책임이 시작돼 종료될 때까지의 기간을 뜻하고, 대부분의 경우 '보험계약이 성립해 존속하거나 유지되는 기간'을 의미하는 보험계약기간과 일치한다. 이 사례처럼 장기요양등급 판정이 이뤄지기 전에 피보험자의 사망으로 보험계약이 종료(소멸)된 경우, 보험사고의 요건 중 위 '보험기간 중'(= 보험계약의 효력 유지) 장기요양등급 판정이라는 요건을 충족하지 못하게 되므로, 보험기간 중 보험금 지급사유가 발생했다고 볼 수 없다. 보험약관 해석에 관한 당연한 법리를 충실하게 반영하고 있는 대법원 판결이다.

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