[단독](판결) 뇌경색뿐 아니라 뇌경색 후유증 치료 위한 입원도 성인병 입원 보험금 지급 대상

글 : 임용수 변호사

잔존하는 편마비 등의 후유증 치료를 위한 뇌경색 환자의 입원도 보험금 지급 대상이라는 법원 판결이 나왔다. 뇌경색 치료는 물론 뇌경색 후유증 치료를 위해 받은 입원 치료도 '성인병 치료를 직접적인 목적'으로 한 것이라고 봐야 한다는 취지다. 임용수 변호사가 원고 박 모 씨의 소송대리인으로 재판을 맡아 원고 승소로 이끈 사례다.

서울중앙지법 민사1003단독 황한식 판사는 박 모 씨[소송대리인 임용수 변호사]¹⁾가 처브라이프생명보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고승소 판결했다고 밝혔다.

박 씨는 2017년 3월 뇌경색 발병 이후 부산에 있는 한 병원에서 상세불명의 뇌경색으로 인한 우반신부전 및 어둔 증상, 급박뇨 및 실금증상, 경련 등의 증상으로 2020년 8월부터 2021년 1월까지 기간 중 총 137일간 입원 치료를 받았다.

박 씨는 137일간의 입원 기간 중 시행받은 재활치료는 물리치료, 작업치료, 도수치료, 언어치료, 한방 침 치료 및 뜸 치료, 기구운동 등이었다.

이후 박 씨는 약관에서 정한 성인병입원급여금과 간병입원급여금 등 총 2100만 원을 처브라이프생명에 청구했다. 하지만 처브라이프생명은 '뇌경색 치료를 위한 입원이 아니라, 뇌경색 발병 후 잔존하는 편마비 등의 뇌경색 후유증(I69)을 위한 입원으로 확인된다'는 이유로 보험금 지급을 거절했다.

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박 씨가 2022년 10월 재차 보험금 청구를 하자, 처브라이프생명은 "'집중적인 재활을 통해 그 증상이 뚜렷하게 호전되고 있는 상태인 경우'만 치료를 직접목적으로 하는 경우에 해당하는데, 박 씨가 집중적 재활을 위해 입원했는지 의문"이라며 또다시 보험금 지급을 거절했다. 이에 강력 반발한 박 씨는 처브라이프생명을 상대로 보험금을 지급하라는 소송을 냈다.

황 판사는 처브라이프생명의 주장을 받아들이지 않고 박 씨가 청구한 입원 보험금 2100만 원을 지급하라고 판결했다.

황 판사는 「박 씨의 입원은 뇌경색이나 뇌경색 후유증의 치료를 직접 목적으로 한 입원으로 인정된다」고 판단했다.

임용수 변호사의 케이스메모

입원은 단순히 환자가 입원을 원한다고 이뤄지는 것이 아니다. 입원 및 치료의 필요성은 입원 또는 치료 당시 환자의 건강 상태, 상황 등에 따라 다르게 나타날 수 있으며 질병의 종류에 따라 획일적으로 결정되는 것이 아니며, 주치의 즉 치료 담당 의사가 환자의 질병 치료에 필요한 입원이었다고 판단했다면, 환자의 입원 치료에 따른 진료 및 약물 처치, 경과 관찰은 전문가인 의사의 의학적 판단에 기초하는 것이므로 법원은 특별한 사정이 없는 이상 주치의의 치료 필요성에 관한 판단을 존중해야 한다. 따라서 환자가 보험금을 지급받을 목적으로 의사에게 허위의 증상을 호소해 입원했다거나 의사와 공모해 허위의 입원을 했다고 볼 만한 사정이 없다면, 환자의 입원기간 동안 작성된 의료 기록을 사후적으로 평가해 환자의 입원에 질병 치료 목적이 없었다거나 환자가 불필요한 과잉 입원을 했다고 보는 것은 타당하지 않다.²⁾

또한 입원 치료의 결과 반드시 질병의 증상이 호전돼야만 치료를 직접 목적으로 한 입원에 해당하는 것은 아니라는 점을 유의할 필요가 있다.

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