[단독](판결) 병원비 '지인할인' 받은 금액도 보험금 지급 대상... 보험사가 보험금 깎아 '이익' 못 챙긴다

글 : 임용수 변호사

실손보험금에 대해 지인할인으로 감면받은 병원비를 공제하지 말고 지급하라는 판결이 나왔다. 병원·약국 등 의료기관의 직원·지인 등이 복리후생 혜택으로 의료비 일부를 할인 받은 경우 지인할인을 받기 전의 의료비 전액을 보상받을 수 있다는 취지다. 임용수 변호사[보험전문]가 판결의 주요 내용을 소개하고 해설과 법률 조언을 덧붙인다.

서울고법 민사4부[재판장 이광만 부장판사]는 삼성화재가 최 모 씨를 상대로 낸 채무부존재확인 청구 소송의 항소심에서 삼성화재의 손을 들어준 1심 판결¹⁾을 취소하고 원고패소 판결했다고 밝혔다.²⁾

최 씨는 지인할인으로 병원 치료를 받은 뒤 의료비 감면 혜택을 받았다. 이후 할인 전 금액으로 보험금을 청구했지만, 삼성화재는 '지인할인 감면 금액은 보험금 지급 대상이 아니다'라며 지급을 거절했다.

최 씨는 2020년 4월 금융감독원에 금융분쟁조정신청을 냈고, 금융감독원은 2020년 6월 삼성화재가 최 씨에게 감면 전 의료비를 기준으로 보험금을 지급할 책임이 있다는 취지의 회신을 보내왔다. 하지만 삼성화재는 보험금 지급 의무가 없다며 최 씨를 상대로 법원에 소송을 제기했다.

재판부는 판결문에서 「개정 표준약관은 '피보험자가 병원의 직원 복리후생제도에 의해 납부할 의료비를 감면받은 경우 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산한다'는 '직원복리후생제도 할인 계산 규정'을 따로 두고 있는바, 그와 같은 특별한 규정이 없는 한 감면 전 의료비가 아닌 실제 지급한 의료비를 기준으로 보험금을 산정함을 전제하고 있다고 보이고, 지인할인 등 기타 할인에 의해 의료비를 감면받은 경우는 감면 후 의료비를 기준으로 보험금을 지급한다는 반대해석도 가능하다」면서도 「일부 고객들, 삼성화재 이외 일부 보험회사들뿐 아니라 금융감독원까지도 지인할인에 의해 의료비를 감면받은 경우 감면 전 의료비를 기준으로 보험금을 지급해야 하는 것으로 특약을 해석하고 있는바, 다수의 의료기관이 환자가 부담할 의료비를 먼저 산정한 후 환자에 따라 별도로 적용되는 할인금액을 개별적으로 적용하고 있고, 실손의료보험 제도가 시행돼 오면서 그 해석을 명확히 하기 위해 '본인이 실제 부담한 금액'을 보상한다는 취지의 규정이 마련돼 약관이 수정된 것으로 보이는 점 등에 비춰보면, 금융감독원 등의 해석에도 합리성이 있다」고 설명했다.

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이어 「이 특약이 규정하고 있는 '피보험자가 부담하는 비용 전액(국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담금과 비급여부분)과 병실료 차액 중 50% 해당액'의 의미는 그 뜻이 명확하지 않아 고객인 최 씨에게 유리하게 해석해야 하므로, 이 특약에 따른 보험금은 지인할인에 의해 감면된 후 최 씨가 실제로 부담한 의료비가 아니라 지인할인에 의해 감면되기 전 의료비를 기준으로 산정함이 타당하다」고 밝혔다.

그러면서 「삼성화재는 최 씨에게 의료비 중 지인할인에 의해 감면된 의료비 상당액에 해당하는 보험금을 지급할 의무가 있다」고 판시했다.

임용수 변호사의 케이스메모

병원, 약국 등 의료기관의 종사자들이나 그들의 가족, 지인은 복리후생 혜택으로 병원비의 일부를 할인받는다. 그런데 일부 보험사들이 할인 전 병원비가 아닌 할인 후 병원비를 기준으로 실손보험금을 지급하고 있어 분쟁이 발생하고 있다.

가령 병원비가 1000만원이었고 200만원의 할인 혜택을 받았는데, 이후 보험금을 청구하면, 보험사는 할인 전 금액인 1000만원을 지급해야 하는데도 할인 후 금액인 800만원을 지급하는 경우가 많다. 즉 피보험자의 개별적 사정에 의해 지원받은 개인의 이익이 보험사의 이익으로 바뀐 것이다. 의료기관은 환자 즉 피보험자 측에게 의료비 지원금을 준 것이지 보험사에게 혜택을 준 것이 아닌데도 불구하고 사실상 보험사가 중간에서 돈을 가로챈 셈이 된다. 피보험자 측은 병원에서는 의료비 지원이라는 할인 혜택을 받았지만, 할인 혜택에 해당하는 의료비를 공제한 나머지 보험금만을 지급받게 되므로 실제 받은 혜택은 없게 된다.

보험사들은 2016년 1월 '직원복리후생제도로 의료비를 감면받은 경우 감면 전을 기준으로 의료비를 계산한다'고 명시했던 종전 약관을 '감면받은 의료비가 근로소득에 포함되는 경우 감면 전을 기준으로 의료비를 계산한다'는 내용으로 변경했다. 그렇지만 변경된 약관의 해석과 관련해서도 여전히 다툼의 여지는 있다.

물론 약관 변경 전에 보험에 가입했던 의료기관의 종사자들이나 그들의 가족, 지인은 의료비 감면을 받았다고 하더라도 할인 전 금액으로 보험금을 받을 수 있다고 풀이된다.

지인할인과 더불어 최근에 분쟁이 빈번하게 발생하고 있는 사안이 있다. 바로 본인부담금 상한제에 따라 국민건강보험공단으로부터 환급받은 '상한제 환급금' 상당액을 실손의료보험상의 보험금 지급 대상(본인부담금)이라고 할 수 있는지가 문제된다. 2009년 10월 개정 표준약관이 국민건강보험 관련 법령에 의한 환급금과 국민건강보험법상의 요양급여의 개념을 상호 구별하고 있고 또 본인부담금은 환급금과는 성격을 달리하는 요양급여 중의 일부이므로, 상한제 환급금을 보상하는 손해 혹은 보험금 지급 대상으로 해석하는 게 타당하다고 본다. 이런 해석이 작성자불이익의 원칙에도 부합하는 합리적인 해석이다.³⁾ 추후 판례를 소개하고 법리 등에 대해 자세하게 설명할 예정이다.

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