[판결] 보험사는 '안구의 뚜렷한 조절기능장해' 45세 이상 면책조항 설명의무 있다

글 : 임용수 변호사

보험회사는 보험 가입자가 '안구의 뚜렷한 조절기능장해' 진단을 받았어도 45세 이상인 경우는 장해보험금을 지급하지 않는다는 내용의 보험 약관에 관해 가입자에게 설명할 의무가 있다는 판결이 나왔습니다. 보험회사가 면책약관 조항에 대해 설명의무를 위반했다면 그 조항을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없어 보험금을 지급해야 한다는 취지입니다.

임용수 변호사[보험전문]가 판결의 주요 내용을 알려 드리고 해설과 법률 조언을 덧붙입니다. 보험소송 의뢰를 원하거나 보험법률상담을 원하는 분들은 전화로 상담시간을 예약한 후 관련 자료를 모두 지참하고 방문해주시기 바랍니다.

서울중앙지법 민사46단독 조실 판사는 이 모 씨가 케이비손해보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고승소 판결했습니다.¹⁾

조 판사는 판결문에서 「약관 문언 자체로 안구의 뚜렷한 조절기능장해에 관해 '45세'라는 일정 연령을 기준으로 보험금 지급 대상을 제한함으로써 사실상 보험사의 책임을 제한하는 것이고, 정액보험인 상해보험에서 45세에 달했다는 사정만으로 보험금을 지급하지 않는다는 것은 일반인이 쉽게 예상하기 어려워 보인다」며 「이 약관 규정은 보험계약의 중요한 사항으로서 설명의무의 대상에 해당한다」고 밝혔습니다.

그러면서 「보험계약 당시 케이비손해보험이 이 약관 규정에 대한 설명의무를 이행하지 않은 사실이 인정된다」며 「케이비손해보험은 약관 설명의무를 위반해 이를 보험계약의 내용의 주장할 수 없다」고 판시했습니다.

인공수정체 삽입술

이 씨는 2014년 11월 남동생이 상해로 후유장해를 입을 경우 보험가입금액에 장해지급률을 곱한 액수를 받는 케이비손해보험의 한 보험 상품에 가입했습니다. 그런데 약관은 '안구의 뚜렷한 조절기능장해[조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경우]'를 장해지급률 10%의 장해로 분류하면서도, 그 단서에서 '다만 조절력의 감소를 무시할 수 있는 45세 이상의 경우에는 제외한다'고 정하고 있었습니다('안구의 뚜렷한 조절기능장해' 45세 이상 면책조항). 이 약관에 의하면 장해 판정 당시 만 47세였던 이 씨의 남동생은 안구의 뚜렷한 조정기능장해에 해당하더라도 보험금 지급 대상에서 제외됩니다.

이 씨의 남동생은 감전사고로 양쪽 눈에 백내장이 발병해 2019년 11월 두 차례에 걸쳐 인공수정체 삽입술 등의 수술을 받았고, 2020년 5월 두 눈의 조절기능에 뚜렷한 장해가 발생했다는 진단을 받았습니다. 보험수익자였던 이 씨는 2020년 10월 보험계약에 따라 보험금을 청구했으나, 케이비손해보험은 2020년 11월 '안구의 뚜렷한 조절기능장해' 45세 이상 면책조항에 따라 지급 거절 통지를 했습니다. 그러자 이 씨는 "보험모집인이 면책약관 조항에 대해 설명하지 않았으므로 보험금을 지급해야 한다"며 법원에 보험금 청구 소송을 냈습니다.

임용수 변호사의 케이스메모

약관상 장해 판정 당시 '45세'라는 연령을 기준으로 만 44세까지만 후유장해보험금을 지급하겠다는 취지의 약관 규정과 관련해 분쟁이 발생한 사례는 이 판결이 처음인 것 같습니다. 이른바 '안구의 뚜렷한 조절기능장해' 45세 이상 면책조항처럼 약관상 장해 발생 연령을 기준으로 일괄해서 보험금 지급 대상을 제한하는 규정은 일반인이 쉽게 예상하기 어려운 조항이라는 점에서 설명의무의 대상이 된다고 본 판시 내용에 충분히 수긍이 갑니다.

상법과 약관규제법 등에 의해 보험사와 보험계약의 체결 또는 모집에 종사하는 자는 보험계약의 체결에 있어서 보험 가입자에게 보험약관에 기재돼 있는 보험상품의 내용, 보험료율의 체계, 보험청약서상 기재사항의 변동 및 보험사의 면책사유 등 보험계약의 중요한 내용에 대해 구체적이고 상세한 설명의무를 지고 있습니다. 약관에 정해진 사항이 보험계약 체결 당시 금융감독원이 정한 표준약관에 포함돼 시행되고 있었다거나 국내 보험사들이 표준약관을 인용해 작성한 보험약관에 포함돼 널리 보험계약이 체결됐다는 사정만으로는 그 사항이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자가 별도의 설명 없이 충분히 예상할 수 있었던 사항에 해당해 보험사에게 설명의무가 면제된다고 볼 수 없습니다. 만일 보험사가 약관 설명의무에 위반해 보험계약을 체결했다면 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없습니다.

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