[단독](판결) 유전병이나 유전적 요인은 보험금 감액 사유인 기왕장해나 기왕증 아니다

글 : 임용수 변호사

질병 발생에 유전병이나 유전적 요인이 영향을 미쳤다는 사정만으로 기왕장해나 기왕증이 있었던 것으로 보고 보험금을 감액해서는 안된다는 법원 판결이 나왔습니다. 임용수 변호사[보험전문]가 판결의 주요 내용을 알려 드리고 의견과 해설을 덧붙입니다.

보험소송 의뢰를 원하거나 보험법률상담을 원하는 분들은 보험 약관, 청약서, 증권, 의무기록, 보험사 안내문 등 관련 자료를 모두 지참하고 방문해주시기 바랍니다.

울산지법 민사13단독 박종열 판사는 엠지손해보험이 김 모 씨를 상대로 낸 채무부존재확인 청구 소송에서 원고패소 판결하고 김 씨의 손을 들어줬습니다.¹⁾

김 씨는 2014년 10월 엠지손해보험과 사이에 '피보험자가 보험기간 중 질병으로 장해분류표에서 정한 장해지급률이 50% 이상에 해당하는 장해상태가 됐을 경우' 보험금을 지급받는 내용의 '질병 50% 이상 후유장해 보장' 보험계약을 체결했습니다. 이 보험계약에는 이미 보험계약에서 후유장해보험금 지급사유에 해당되지 않거나[보험 개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해를 포함합니다], 후유장해보험금이 지급되지 않았던 피보험자에게 그 신체의 동일 부위에 또다시 약관에서 규정하는 후유장해 상태가 발생했을 경우 직전까지의 후유장해에 대한 후유장해보험금이 지급된 것으로 보고 최초 후유장해 상태에 해당되는 후유장해보험금에서 이를 차감해 지급한다는 규정이 있습니다.

김 씨는 2020년 8월 말 엠지손해보험에게 척수소뇌성 운동실조를 원인으로 후유장해가 발생했다며 보험금을 청구했습니다. 하지만 엠지손해보험은 '김 씨의 후유장해는 보험계약의 보장 개시 이전의 원인인 유전병이 발현한 것이므로 보험 약관상 보험금 지급사유에 해당하지 않는다'며 보험금 지급을 거절하고 오히려 김 씨를 상대로 법원에 소송을 냈습니다.

박 판사는 판결문에서 「김 씨의 질병에 유전적 요인이 작용한 사실을 인정할 수 있다」면서도 「약관 내용에 따르면 기왕장해의 감액을 위해서는 피보험자에게 기왕장해나 기왕증이 있었어야 하고, 단지 질병을 유발하는 유전적 요인을 갖고 있었다는 사정만으로는 감액 사유에 해당한다고 할 수 없다」고 밝혔습니다.

아울러 「엠지손해보험이 기왕장해로 인한 보험금 감액 약관 조항을 설명했다거나 김 씨가 그 내용을 충분히 잘 알고 있었다고 인정할 증거가 없으므로 엠지손해보험은 그 약관 조항을 계약의 내용으로 주장할 수도 없다」고 덧붙였습니다.

그러면서 「김 씨의 질병 발생에 유전적 요인이 영향을 미쳤다는 점만으로는 보험금 감액 내지 지급 면책을 인정할 수 없다」며 「엠지손해보험의 김 씨에 대한 보험금지급의무는 면책되거나 소멸하지 않았다」고 판시했습니다.

임용수 변호사의 케이스메모

과거에 걸렸던 질병이나 상해에 대해 충분히 치료를 받았음에도 불구하고 남은 신체의 이상이나 후유장해를 기왕증 혹은 기왕장해라고 합니다. 김 씨가 가입한 질병보험에는 보장 개시 이후에 다시 다쳐 장해가 더 악화된 경우 기왕장해가 기여한 부분 만큼의 보험금을 감액한다는 취지의 약관 조항이 있습니다.

박 판사는 이 보험금 감액 약관 조항과 관련해 두 가지 쟁점에 대해 법리적 판단을 했습니다. 하나는 질병이나 후유장해에 영향을 미친 유전병이나 유전적 요인이 약관 조항상의 기왕장해 즉 '보장개시 이전의 원인에 의하거나 또는 그 이전에 발생한 후유장해'에 해당하는가인데, 유전병이나 유전적 요인은 기왕장해에 해당하지 않는다고 판시했습니다. 다른 하나는 기왕장해 감액 약관 조항은 보험사의 책임 범위를 제한하는 것으로서 보험계약의 중요한 사항이므로 설명의무 대상에 해당한다는 사실을 전제로 보험사의 설명의무 위반이 있었으므로 보험금 감액 약관 조항을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 판시했습니다.

대법원도 후유장해 보험금에서 기왕증에 해당하는 부분을 감액하는 것이 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 보험계약자에게 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 내용이라거나, 이미 법령에 정해진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라고 볼 수 없어, 보험계약자나 대리인이 내용을 충분히 잘 알고 있지 않는 한 보험사는 기왕장해 감액 규정을 명시·설명할 의무가 있다고 판시하고 있습니다.²⁾ 결과적으로 기왕장해 감액 약관 조항은 설명의무의 면제 대상에 해당하지 않으므로 보험사가 반드시 설명해야 하는 중요한 사항에 해당합니다.

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