[단독](판결) 성조숙증 진단받은 어린이의 성장호르몬 투여 치료 비용은 실손의료비 해당

글 : 임용수 변호사

병원에서 '조발 사춘기' 진단을 받고 통원하며 성호르몬 억제 치료와 함께 성장호르몬을 투여하는 치료를 받은 것은 실손의료보험에서 보험사고로 정한 '피보험자가 질병으로 인해 병원에 통원해 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우'에 해당한다는 법원 판결이 나왔습니다.

보험 가입자[환아] 측을 위해 보험소송을 수행한 임용수 변호사[보험전문]가 판결의 주요 내용을 [단독] 소식으로 전하고, 간단한 해설과 법률 조언을 덧붙여 드립니다.

쌍둥이의 어머니인 한 모 씨는 2013년 5월 교보생명보험과 사이에 피보험자를 쌍둥이로 하는 더 든든한 (무)교보우리아이보장보험을 체결했고, 이에 부가해 질병통원 실손의료비를 보장하는 특약 등에도 가입했습니다.

실손의료비 보장 특약 약관은 '피보험자가 질병으로 병원에 통원해 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우 통원의료비를 보상한다'라고 정하고 있고, 다만 '성장촉진과 관련돼 소요된 비용에 대해서는 보상해주지 않되, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상해준다'고 정하고 있었습니다.

쌍둥이는 2019년 6월 만 6세 11개월의 나이에 G 병원에서 조발사춘기[E30.1] 진단을 받고, 성호르몬 억제치료와 성장호르몬 동시치료[병행치료]를 받았습니다. 이에 보험수익자였던 한 씨는 교보생명에게 실손의료비 특약에 기해 보험금 지급을 청구했습니다.

하지만 교보생명은 보험금 지급심사 절차를 거쳐 질병의 치료에 부합되는 것으로 인정, 한때는 통원의료비를 지급했지만, 이후 갑자기 입장을 바꿔 2019년 9월 이후의 통원의료비에 대해서는 "외모 개선 등과 동등한 정도의 단순 성장 촉진을 위한 것"이라거나 또는 "성장호르몬결핍증 확진 증명이 없었다"는 이유로 지급을 거절했습니다. 이에 한 씨는 교보생명을 상대로 법원에 소송을 냈습니다.

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서울중앙지법 민사1004단독 김창보 판사는 한 씨가 교보생명을 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고전부승소 판결했습니다.¹⁾

김 판사는 「한국표준질병사인분류상 질병에 해당하는 조발사춘기의 진단을 받고, 병원에 통원해 성호르몬 억제치료와 병행해 성장호르몬 그로트로핀을 투여하는 치료를 받은 것은 실손의료비 특약이 보험사고로 정한 '피보험자가 질병으로 병원에 통원해 치료를 받거나 처방조제를 받은 경우'에 해당한다」고 밝혔습니다.

이어 「피보험자들에 대한 성장호르몬 투여가 질병 치료를 목적으로 한 것이 아니라거나, 단순히 외모 개선을 목적으로 한 치료에 해당한다고 볼 수 없다」고 덧붙였습니다.

그러면서 「피보험자들에 대한 통원의료비가 실손의료비 특약에서 정한 보상하지 않는 사항에 해당한다고 볼 수 없다」며 교보생명 측의 면책 주장을 받아들이지 않았습니다.

임용수 변호사의 케이스메모

실손의료보험은 보험 가입자가 의료기관에 입·통원해 치료·처방조제를 받은 경우 실제로 지출한 의료비를 보험가입금액 한도 내에서 보상하는 보험상품입니다. 실손의료보험은 단독 가입하거나 또는 다른 보장 항목과 함께 특약으로도 가입할 수 있는데, 이번 판결에서 특약 형태로 부가된 교보생명 실손의료비 특약 약관의 [질병통원형 보상하지 않는 사항] 중에는 보험계약 체결 당시의 "영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, …"라는 부분이 보험계약 체결 이후 "영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다)"라는 내용으로 변경된 경우입니다.

실손의료보험은 입원치료와 통원치료를 구분해 질병 및 상해로 인해 발생하는 의료비용 중 국민건강보험에서 보장하지 않는 국민건강보험 비급여 부분[=법정 비급여]과 본인 부담금을 보장합니다. 국민건강보험에서 보장하는 진료비 항목[=급여] 중 국민건강보험공단이 보장하는 부분[=건강보험공단 부담금]은 보장 범위에서 제외됩니다.

실손의료보험은 1963년 손해보험사가 실손보상 상해보험을 국내 처음 도입했고, 생명보험사는 2003년 8월 보험업법 개정으로 제3분야[질병·상해·간병] 단체실손보험 취급이 가능하게 됨에 따라 2003년 11월부터 단체의료비 실손보상보험을 판매했습니다. 이후 2005년 8월 30일 이후 생명보험사의 제3보험 분야 개인 실손보상보험 취급이 허용됐습니다.

실손의료보험과 관련된 판결은 아니지만, 성적 학대를 받거나 집단따돌림을 당할 가능성이 높은 성조숙증 어린이 환자에 대해 개호비를 인정한 흥미로운 판결도 있습니다.²⁾

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