[판결] 의사 관리 하에 이뤄진 치료 목적의 피부 재활 시술 비용은 실손의료비 해당

글 : 임용수 변호사

의사의 관리 하에 치료 목적으로 이뤄진 피부 재활 시술 비용은 국민건강보험법상 비급여대상이므로 보험사는 실손의료비를 지급해야 한다는 취지의 판결을 소개합니다.

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대법원 민사1부[주심 권순일 대법관]는 주 모 씨가 현대해상화재보험을 상대로 낸 치료비 지급 청구 사건에서 현대해상의 상고를 기각하고 "치료를 목적으로 한 피부 재활 시술 비용은 실손의료비에 해당한다"고 판시한 원심 판결을 그대로 확정했습니다.¹⁾

원심(2심)²⁾ 재판부는 「주 씨가 사고 후 입원 중 또는 퇴원 후 통원하면서 단순히 주관적 심미감을 만족시키려는 목적이 아니라 중한 화상을 입은 피부의 구축 또는 괴사의 방지 및 재생을 위해 피부재활시술을 받았다면 이는 국민건강보험법이 적용되는 이학요법 또는 처치에 해당할 수 있다」고 밝혔습니다.

그러면서 「치료병원 의사의 관리 하에 이뤄진 이학요법(물리치료, 재활치료) 또는 처치로서 국민건강보험법상 비급여대상인 피부재활시술은 보험금 지급 대상에 해당한다」고 판시했습니다.

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주 씨가 2014년 6월 서울 송파구에 있는 복합문화쇼핑 전문매장에서 불의의 사고로 심한 화상을 입었고, 주 씨의 부모는 화상 부위를 치료하는 과정에서 발생한 보습제 구입 비용, 피부재활시술비, 화장품 구입 비용 등이 실손 의료비에 해당된다며 현대해상에 청구했지만, 현대해상은 "피부 재활 시술비는 피부 미용 목적의 지출이므로 치료비 보상 대상에서 제외된다"며 보험금 지급을 거절했고 이에 강력 반발한 주 씨의 부모가 법원에 소송을 냈습니다.

임용수 변호사의 케이스메모

이 대법원 판결은 최근 문제가 되고 있는 MD크림(Medical Device, 점착성투명창상피복재) 등의 보습제[보습 크림]의 구입 비용이 실손 보험금 지급 대상에 해당하는지에 대해서도 함께 판단했습니다. 대표적인 MD크림으로는 제로이드 MD, 아토베리어 MD 등이 있는데, MD크림은 국민건강보험법상 '등재 비급여'로 분류되는 피부보호제입니다. 대법원은 보습제 구입비용 중에 의사가 주체가 되는 의료행위로부터 발생한 비용이 아니라면[=의사가 직접 또는 간호사 등 의료진을 통해 보습제를 사용하는 것이 아닌 이상] 보험약관에서 정한 입원제비용, 외래제비용에 해당하지 않는다고 판시한 2심 판시 내용도 그대로 확정했습니다. 의사 또는 간호사 등 의료진이 직접 MD크림을 발라주는 등의 치료행위가 없이 보습제를 권고했다는 이유만으로는 가입자에게 보험금을 지급하지 않아도 된다는 취지였습니다.

또한 약관이 정한 처방조제비에 해당하기 위해서는 ① 의사가 발행한 처방전에 따라 약국에서 조제하거나, ② 예외적으로 약사가 처방전 없이 직접 조제하는 것이어야 하므로, 보습제 구입 비용이 앞서 말한 두 가지 요건 중 하나라도 갖추고 있지 않다면 처방조제비에 해당한다고 볼 수 없다고 판단한 원심 판시 내용도 정당하다고 확인했습니다.

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