[단독](판결) 랑게르한스세포 조직구증 병리학적 암 확정 진단 없어도 암보험금 지급

글 : 임용수 변호사

랑게르한스세포 조직구증으로 임상 진단을 받았지만 보험사가 조직검사 등을 기초로 암 확정진단을 받지 못했다는 이유로 암 보험금 지급을 거부하는 것은 부당하다는 법원 판결이 나왔습니다. 암 진단 확정은 법원의 감정의 소견보다 담당의사인 임상의사의 소견이 더 우선한다는 취지입니다.

임용수 변호사(보험 전문)가 판결의 주요 내용을 국내 최초 [단독] 소식으로 알려 드리고, 해설과 법률 조언을 덧붙입니다. 보험소송 의뢰를 원하는 분들 또는 법률상담을 원하는 분들은 보유하고 있는 관련 서류 등 자료를 모두 지참하고 방문 상담해 주시기 바랍니다.

창원지법 마산지원 민사1단독 김한철 판사는 정 모 씨가 보험사를 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 "5000만 원을 지급하라"고 판결했다고 최근 밝혔습니다.¹⁾

정 씨는 지난 2012년 1월경 동양생명보험(주)(이하 동양생명)의 암 보험상품에 가입했습니다. 이 상품은 현재 동양생명 측에서 판매를 중지한 상태로, 피보험자가 '림프, 조혈 및 관련조직의 기타 상세불명의 악성신생물(C96)' 등과 같은 고액치료비관련암으로 확정되면 진단비로 1억 원을 지급하고, 일반암으로 확정되면 5000만 원의 암 진단비를 지급하는 내용의 약정을 담고 있었습니다.

정 씨²⁾는 2018년 4월 랑게르한스세포 조직구증으로 임상적 진단을 받았습니다. 당시 정 씨는 병원에서 2차례에 걸쳐 조직검사 수술을 받았지만 이를 근거로 암 확정진단을 받지는 못했습니다. 병원 측은 '정 씨의 척추뼈 4번 부위에 병변 있으며 조직검사를 하기엔 접근하기 어려운 부위이고, 조직검사를 해도 결과가 나오기 어려운 상황으로 MRI 등 영상학적 진단상 랑게르한스세포 조직구증 임상 진단하에 항암치료 중'이라고 소견을 밝히며 주상병을 단초점 랑게르한스세포 조직구증(C96.6)으로 임상 진단하는 진단서를 작성했습니다.

이에 정 씨가 고액치료비관련암 진단비 1억 원을 청구했으나, 동양생명은 "조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 한 암의 확정진단을 받지 못했다"며 정 씨에게 일반암 진단비 5000만 원만 지급했습니다.

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이 상품의 약관에는 '암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하며, 이 진단은 조직검사, 미세바늘흡인검사 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하고, 상기의 진단이 가능하지 않을 때는 피보험자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다'고 규정하고 있었습니다.

김 판사는 「보험 약관 중 '병리학적으로 진단이 가능하지 않을 때'를 동양생명 주장과 같이 종양이 뇌 속에 발생, 조직 추출 시 생명의 위험을 초래하거나 피보험자가 사망해 병리학적 검사를 진행하기가 어려운 경우로 한정할 이유를 발견하기 어렵다」고 지적했습니다.

이어 「척추는 척수 신경이 지난 부위로 손상 시 커다란 장애를 일으킬 수 있는 위험한 부위이고, 조직검사를 하기 쉬운 부위도 아니며, 더구나 정 씨는 조직검사 당시 5세의 유아이고 척추뼈 4번 부위에 압박골절이 있는 상태였으므로 조직검사 당시 진단을 하기에 충분한 검체를 얻지 못한 경우로 판단된다」고 덧붙였습니다.

아울러 「진료기록에 비춰 현 상태에서 랑게르한스세포 조직구증이 가장 의심되고, 실제로 랑게르한스세포 조직구증을 전제로 한 치료가 실시돼 임상적으로 호전됐다」고 밝혔습니다.

그러면서 「정 씨에 대한 병리학적 진단이 가능하지 않은 반면, 정 씨가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있는 경우에 해당한다고 판단된다」고 판시했습니다.