[단독](판결) 뇌종양에 의한 속발성 뇌출혈 ... 약관상 제외 규정 없다면 뇌출혈 진단 보험금 지급해야


글 : 임용수 변호사


[편집자 주] 케이스메모(해설과 법률 조언) 부분은 최근에 수행했던 보험소송 사건의 서면 내용 중 부적절한 부분을 일부 편집해서 새롭게 구성한 내용임을 미리 알려 드립니다. 알면 상식이 쌓이고 유익한 보험이야기, 시작합니다. 


뇌종양에 기인한 뇌출혈이라 하더라도 약관에서 이를 보장 대상에서 제외한다는 규정이 없다면 뇌출혈 진단 보험금을 지급해야 한다는 판결이 나왔습니다. 피보험자(유족) 측을 위해 재판을 맡아 직접 소송대리를 했던 임용수 변호사(보험전문)가 판결의 주요 내용을 국내 최초 [단독] 소식으로 알려 드리고 해설합니다.

서울중앙지법 민사1004단독 김창보 판사는 평활근육종 등의 진단을 받고 치료 중 사망한 김 모 씨의 아내 함 모 씨 등 유족 3명(소송대리인 임용수 변호사)이 "보험금 3천만 원을 지급하라"며 디지비생명보험()를 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고 전부승소 판결했다고 밝혔습니다.1)

김 씨는 2006년 3월 디지비생명과 보험 대상자(피보험자)를 김 씨 자신으로 하고 보험기간 중 뇌출혈 또는 급성심근경색증으로 진단이 확정될 경우 '계약일로부터 1년 경과: 2,000만 원' 등을 지급하는 내용의 질병보험계약을 체결했습니다.

김 씨는 2017년 7월 갑작스런 구음장애 및 좌측마비를 호소하다 강남세브란스병원 응급실에 내원, 뇌출혈로 진단을 받고 치료를 하던 중 5개월 뒤 만 45세의 나이로 사망했습니다. 

유족들이 뇌출혈 진단자금 등의 보험금 지급을 요구했으나, 디지비생명은 '6차 질병코딩지침서상 뇌종양(신생물)에 의한 출혈은 암에 의한 출혈이므로 따로 코드번호가 부여되지 않는다'며 지급을 거절했습니다. 이에 강력 반발한 유족들은 디지비생명을 상대로 소송을 냈습니다. 

질병코딩지침서의 목적과 성격 등 고려해야


김 판사는 판결문에서 「약관 뇌출혈분류표에 '기타 비외상성 두개내 출혈'을 보장 대상의 하나로 규정하고 있는데, 김 씨가 2017년 8월 병원에서 확정 진단을 받은 '상세불명의 머리내 출혈'은 김 씨의 기저질환인 전이성 뇌종양에 기인한 속발성 뇌출혈일 가능성이 높으나, 그와 무관한 원발성 뇌출혈일 가능성을 완전히 배제할 수 없다」고 밝혔습니다.

이어 「설령 뇌종양에 기인한 속발성 뇌출혈이라 하더라도 약관에서 이를 보장 대상에서 제외한다는 명시적인 규정이 없는 이상, 약관 해석에 있어서 작성자 불이익의 원칙에 비춰 보장 대상에서 제외된다고 보기 어렵다」고 덧붙였습니다.

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그러면서 「디지비생명은 통계청에서 작성한 제6차 질병코딩지침서에 의하면 신생물 부위(종양 내)에 출혈이 발생한 경우 암의 한 증상으로 볼 수 있기 때문에 신생물 부위에 발생한 출혈의 코드는 따로 부여하지 않는다는 이유로 김 씨의 질병은 이 보험 약관에서 정한 '기타 비외상성 두개내 출혈'에 해당하지 않는다고 주장하나, 질병코딩지침서의 목적과 성격에 비춰 그런 지침서의 규정만으로는 앞서 본 약관의 해석을 달리하기 어렵다」고 판단했습니다.

임용수 변호사의 케이스메모


뇌출혈은 두개(頭蓋=머리뼈) 안에 출혈이 있어 생기는 모든 변화이며 출혈성 뇌졸중이라고도 합니다. 쉽게 말해서 뇌 안쪽의 혈관(뇌혈관)이 터져 생기는 것이 뇌출혈입니다. 뇌출혈은 외상에 의한 뇌출혈과 자발성 뇌출혈로 구분할 수 있습니다.

외상에 의한 뇌출혈은 두부 외상과 직간접적으로 연관이 있는 출혈로서, 두개골 내면과 경막(dura) 사이 어느 위치에 출혈이 생기는지와 언제 생기는지를 기준으로 급성 경막하 출혈, 만성 경막하 출혈, 경막외 출혈 등으로 분류됩니다.

자발성 뇌출혈은 고혈압성 뇌출혈, 뇌동맥 기형, 뇌종양에 의한 출혈, 뇌동맥류 등의 질병을 요인으로 하는 뇌출혈을 말합니다.

질병 코딩은 주치의(치료 담당 의사)의 고유 권한입니다. 의료법 제17조 제1항, 같은 법 시행규칙 제9조 제1항 및 제3항도 의사가 진단서를 발급하는 경우 '통계법 제22조 제1항 전단에 따라' 병명 및 질병 분류 기호에 따라 적고 서명날인해야 한다고 규정하고 있습니다. 

보험 가입자는 계약(약관)에서 정한 '뇌출혈의 정의 및 진단확정'의 요건을 갖춰 보험금을 청구하는 것이고, 계약에 정한 바도 없는 보험사 주장의 '추가적인 검사'를 받거나 추가적인 사실까지 증명할 의무는 없습니다. 

환자(김 씨)의 출혈에 대해 치료병원 의사는 그의 전문적 지식과 경험에 따라 김 씨의 질병을 '상세 불명의 머리내 출혈(비외상성)'(I62.9)로 최종 진단했습니다. 그런 치료 담당 의사의 최종 진단이 합리성을 결여한 것이라거나 한국표준질병사인분류를 잘못 적용한 탓이라고 볼 증거가 없다면, 그 진단에 따라 뇌출혈 진단자금을 지급하는 것이 타당합니다. 

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  • 최초 등록일 : 2021년 5월 16일

1) 디지비생명이 항소하지 않기로 결정한 사건입니다.

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