[판결] 법원 "급성심근경색증 사망...부검 없더라도 고도 개연성 확인되면 진단 보험금 지급" 판결

글 : 임용수 변호사

급성심근경색증으로 갑자기 사망했는데도 치료나 이학적 검사 절차를 거치지 않는 등 진단확정이 없었다는 이유로 보험금 지급을 하지 않는 것은 부당하다는 법원 판결이 나왔다. 임용수 변호사(보험전문)가 판결의 주요 내용을 소개하고 변호사의 의견을 담은 간단한 해설을 덧붙인다.

부산지법 민사10단독 천종호 판사는 김 모 씨¹⁾의 유족들이 삼성화재를 상대로 낸 보험금 청구 소송에서 원고 승소 판결했다고 최근 밝혔다.²⁾

김 씨는 2013년과 2019년 자신을 피보험자로 급성심근경색증 진단을 받으면 진단비 4000만 원을 지급받는 내용의 질병보험 계약 2건을 체결했다. 약관에는 '진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥[심장동맥]촬영술, 혈액 중 심장 효소검사 등을 기초로 해야 하나, 피보험자가 사망해 각종 검사 방법을 진단의 기초로 할 수 없는 경우에 한해 피보험자가 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 있는 문서화 된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있다'고 규정돼 있었다.

김 씨는 상복부 통증을 호소하다 4일 뒤인 2020년 1월 자택에서 갑자기 쓰러진 직후 사지를 잠깐 떨었고 이후 눈만 뜨고 움직임이 없는 상태를 보였고, 이를 발견한 딸이 119에 신고했다. 김 씨는 119 도착 당시 호흡과 맥박이 없고 심장무수축(asystole)이 확인돼 심폐소생술(CPR)을 계속 받던 중 소생하지 못하고 사망했다.

병원 측은 직접사인이 급성심근경색[추정]이라는 사체검안서를 발급했다. 이에 유족들은 "김 씨가 급성심근경색증을 진단받고 사망했으므로, 진단 보험금을 지급해야 한다"고 주장하며 보험금을 청구했다. 그러나 삼성화재는 "김 씨가 사망 전 급성심근경색증에 대한 진단확정을 받은 바 없어 보험금 지급 요건을 갖추지 못했다"며 지급을 거절했다.

천종호 판사는 먼저 「급성심근경색증의 특성상 약관에서 규정한 이학적 검사나 의사의 진단을 거칠 시간적 여유가 없이 갑작스럽게 사망하는 경우까지 이학적 검사나 의사의 진단을 거쳐야만 '진단이 확정된다'고 보는 것은 불합리하다」고 지적했다.

이어 「엄격하게 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거를 요구한다면 부검 이외에는 다른 방법이 없는데, 보험금의 지급 사유에 해당하는지 여부를 확인하기 위한 부검은 허용되지 않으므로, 급성심근경색 진단 급여금의 지급을 부검에 의한 것으로 한정하는 것 또한 불합리하다」고 덧붙였다.

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아울러 「삼성화재의 주장처럼 약관을 엄격하게 해석할 경우 '급성' 심근경색증 진단을 받고 그 정도가 중하지 않아 치료 받는 사람은 보험금을 받는 반면 정도가 중해 사망한 경우는 보험금을 받지 못하는 모순적인 결과가 초래된다」고 밝혔다.

그러면서 「사체 검안을 담당한 자격 있는 의사가 김 씨의 과거 병력, 사망 전후의 증상 등을 종합해 '급성심근경색증'이 직접적인 사망 원인이었다는 점에 대해 합리적 의심 없이 진단을 했다면 약관에서 규정한 진단 급여금의 지급 요건인 진단확정이 있다고 해석해야 한다」고 판시했다.

임용수 변호사의 케이스메모

이번 판결은 보험회사가 유족에게 지나친 입증책임의 부담을 요구하는 기존 관행에 제동을 걸고 약관 규정을 합리적으로 해석했다는 점에서 의의가 있는 사례로 평가 받고 있다.

과거 사례 중에는 보험사의 주장처럼 약관(특약 포함)상의 '진단확정'의 의미를 지나치게 엄격하게 해석했던 하급심 판결들을 쉽게 찾아볼 수 있지만, 요즘 선고되는 하급심 판결들은 사망한 피보험자의 과거 병력, 사망 전후의 증상 등을 종합적으로 고려해 급성심근경색증 진단이 증명됐는지 여부를 판단하는 경향이 있는 것 같다.

피보험자가 갑자기 사망한 관계로 약관에서 정한 검사를 거칠 수 없었던 경우, 피보험자의 사체검안을 담당한 의사 등이 의학적 진단과 경험칙에 의해 급성심근경색증이 직접적인 사망원인으로 작용했다는 고도의 개연성이 있는 것으로 확인되거나 급성심근경색증이 직접적인 사망원인이었을 것이라는 점에 대해 합리적으로 의심할 여지 없이 진단했다면 약관에서 규정한 급성심근경색증 진단확정이 이뤄졌다고 보는 것이 타당하다.³⁾앞으로 이 같은 취지로 약관 규정이 합리적으로 개선되기를 바란다.