[단독](판결) 자택 계단 오르다 굴러떨어져 머리 부위에 상해 발생 땐 상해후유장해 보험금 지급해야

글 : 임용수 변호사

별다른 병증이 없던 노인이 자택 계단을 오르다 아래로 굴러떨어지는 사고로 머리 부위에 중증의 상해를 입었다면 보험사는 약관에 규정된 상해고도후유장해 보험금을 지급해야 한다는 판결이 나왔다.

[임용수 변호사(보험전문)가 국내 매체 중 최초로 판결의 주요 내용을 [단독] 소식으로 알려 드리고 해설을 덧붙입니다.]

부산지법 민사11부(재판장 임주혁 부장판사)는 롯데손해보험이 문 모 씨를 상대로 낸 채무 부존재 확인 청구 소송에서 롯데손해보험의 본소 청구를 기각하고 문 씨의 반소 청구를 받아들여 "롯데손해보험은 문 씨에게 3억500만 원을 지급하라"며 문 씨 측의 손을 들어줬다.¹⁾

문 씨는 2007년 7월 상해를 입고 고도후유장해 발생 시 최고 3억500만 원을 보장하는 상해보험상품에 가입했다. 2016년 12월 문 씨는 부산 동래구에 있는 자택에서 계단을 오르다 아래로 굴러떨어지는 사고를 당했다. 이 사고로 문 씨는 머리를 다쳐 중증 뇌좌상과 뇌손상 후유증 등의 상해를 입었고 의식 불명으로 평생 타인의 수시 간호가 없이는 생명의 유지가 어려운 후유장해를 얻게 됐다. 상해 후유장해란 사고로 입은 상해가 치유된 후에도 직접 결과로써 사고일부터 2년 이내에 신체의 일부를 잃었거나 또는 그 기능이 영구히 상실된 상태를 말한다.

문 씨가 가입한 보험의 약관에는 장해분류표에서 정한 지급률이 80% 이상에 해당하는 후유장해가 남았을 때는 고도후유장해 보험금을 지급한다고 규정해놓고 있었는데, 문 씨가 입은 후유장해는 의식 불명으로 타인의 도움 없이 휠체어 이동이 불가능하고 식사, 대소변 및 뒤처리, 목욕, 의복 착탈의 등이 불가능해 평생 타인의 수시 간호 없이는 생명의 유지가 어려운 고도후유장해 상태에 해당했다.

문 씨는 사고 발생 후 치료를 받는 과정에서 2018년 5월 좌측 신우신염 및 좌측 요로결석 진단을 받고 12일 동안 입원 치료를 받기도 했다. 롯데손해보험은 이를 근거로 요로결석 및 신우신염 발병으로 문 씨에게 현재의 후유장해가 왔다고 판단해 이 가운데 최종 인정 가능한 장해는 신경계, 정신행동장해 중 약간의 치매(지급률 40%)에 해당하기 때문에 지급해야 할 보험금은 200만 원에 불과하다고 봤다. 그러나 문 씨는 상해고도후유장해에 해당하는 보험금을 지급해야 한다고 주장했고, 결국 롯데손해보험은 채무 부존재 확인 소송을 냈으며, 이에 맞서 문 씨는 보험금 청구 소송을 냈다.

머리 부상과 의식 불명

재판부는 「상해보험은 피보험자가 보험기간 중에 우발적 외래의 사고로 인해 신체에 손상을 입는 것을 보험사고로 하는 인보험」이라며 「사고로 입은 상해 이외에 피보험자가 가진 기왕의 질환 등이 공동 원인이 됐더라도 사고로 인한 상해와 보험계약상 장해 사이에 통상 일어나는 원인 결과의 관계에 있다고 인정되는 이상 보험사고에 해당한다고 봐야 한다」고 설명했다.

이어 「문 씨가 사고 당시 고령이기는 했지만 별다른 병증이 없다가 이 사고로 인해 중증 뇌좌상, 급성 외상성 뇌내 및 뇌경막하혈종, 뇌손상 후유증의 상해를 입어 입원 치료 등을 받았고, 2018년 5월 좌측 신우신염 및 요로결석 진단을 받기는 했지만 치료 기간 동안의 혈압 및 맥박 등이 안정적으로 유지됐으며, 치료 과정에서 패혈증 등 중증 감염을 보이지는 않은 점 등에 비춰 보면, 문 씨의 요로결석 및 신우신염 발생이 후유장해 진단 발생의 직접적인 원인이 됐다고 보기도 어렵다」고 밝혔다.

그러면서 「문 씨는 이 사고로 인해 약관에서 정한 상해고도후유장해를 입게 됐다고 봐야 한다」고 판시했다. 이에 따라 문 씨는 상해고도후유장해 보험금 3억 원에 일반상해사망후유장해 보험금 500만 원을 더한 3억500만 원을 받을 수 있게 됐다.

임용수 변호사의 케이스메모

누차 말한 바와 같이 보험 분쟁에 있어서의 인과관계는 사회적·법적 인과관계이므로 의학적·자연과학적으로 명백히 입증해야 하는 것은 아니다. 따라서 보험 약관상의 상해 즉 우발적인 외래의 사고로 인해 장해가 발생했는지 여부를 판단함에 있어서도 이 같은 견지에서 이해하는 것이 타당하다.

이 사례에서 감정인은 문 씨의 현재 상태와 이 사고와의 인과관계는 일정 부분 있는 것으로 판단했고, 사고 발생 후의 치료 과정에서 진단된 신우신염 및 요로결석이 문 씨의 장해 상태에 직접적인 영향을 미쳤다거나 간접적인 영향이라고 있었을 것으로 판단하기는 어렵다는 취지로 회신했다. 이 같은 감정인의 감정 결과는 그 감정 방법 등이 경험칙에 반하거나 합리성이 없는 등 현저한 잘못이 없는 이상 이를 존중해야 한다. 수긍할 수 있는 판결이다.

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