[단독](판결) 내시경 식도정맥류 결찰술도 16대 질병 수술 보험금 지급 대상

글 : 임용수 변호사


식도정맥류에 발생한 출혈을 막기 위해 이뤄진 '내시경 식도정맥류 결찰술'은 수술비에 해당하는 보험금을 지급받을 수 있다는 법원의 판결이 나왔습니다. 임용수 변호사(보험전문)가 판결의 주요 내용을 [단독] 소식으로 알려 드리고 해설을 덧붙입니다.

김 모 씨는 2006년 1월 디비손해보험과 사이에 자신을 피보험자이면서 보험수익자로 하는 보험계약을 체결했습니다. 이 보험계약은 피보험자가 보험 약관에서 정한 16대 질병에 걸리거나 진단 또는 치료를 받고 이를 치료하기 위해 수술을 하는 경우 1회당 50만 원의 보험금을 받는 내용을 특약으로 담고 있었습니다.

여기서 16대 질병은 당뇨병, 심장질환, 고혈압, 뇌혈관질환, 간질환, 위·십이지장궤양, 갑상샘질환, 동맥경화증, 만성하기도질환, 폐렴, 관절염, 백내장, 녹내장, 결핵, 신부전, 생식기질환을 말합니다.

그 후 보험기간 동안 김 씨는 병원에서 '내시경 식도정맥류 결찰술(내시경 밴드 결찰술, 식도정맥류 결찰술, 내시경적 정맥류 결찰술 등)'과 '간이식술 및 간이식담도외과술' 등을 받았습니다. 이에 김 씨는 디비손해보험에 특약에 따라 16대 질병 진단 후 이뤄진 수술에 따른 보험금을 청구했습니다.

디비손해보험은 심사 후 김 씨가 청구한 16대 질병 수술비에 대한 보험금 지급을 거절했습니다. 내시경 식도정맥류 결찰술은 '식도정맥류'에 발생한 출혈을 막기 위한 결찰술로서 특약에서 정한 간질환의 치료를 직접 목적으로 하는 처치가 아니고, '수술'에 해당하지도 않는다는 이유 등에서였습니다.

결국 김 씨는 디비손해보험을 상대로 법원에 16대질병 수술비 등에 해당하는 보험금의 지급을 청구하는 소송을 냈습니다. 최근 법원은 디비손해보험은 김 씨가 청구한 보험금을 지급하라는 판결을 내렸습니다.


광주지법 목포지원 민사2단독 박상훈 판사는 김 씨의 '내시경 식도정맥류 결찰술'이 보험계약상 16대 질병의 치료를 직접적인 목적으로 이뤄진 수술에 해당한다며 김 씨의 손을 들어줬습니다.1)

박 판사는 「병원 의료진이 김 씨에 대해 시행한 B형 간염(B181) 및 간경변, 간결절(K746)로 인한 내시경 식도정맥류 결찰술은 16대 질병 수술비 특약에서 정한 간질환[바이러스 간염(B15~B19), 간의 질환(K70~77)]으로 인한 식도정맥류를 치료하기 위한 것으로서 16대 질병인 간질환의 치료를 직접적인 목적으로 한 것이라 봐야 한다」고 판시했습니다. 

또 내시경 식도정맥류 결찰술이 16대 질병 수술비 특약상의 '수술'에도 해당한다고 판시했습니다. 보험 특약은 '수술'에 대해 의료 기구를 사용해 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위라고 정의하고 있습니다. 

박 판사는 「약관에서 정한 수술의 정의가 불분명한 경우 가입자에게 불리하지 않은 해석이 필요하다」며 「약관 문언에 비춰 절단, 절제는 "의료기구를 사용해 생체에 조작을 가하는 것"의 전형적인 사례를 예시로 들고 있는 것에 불과해, 반드시 생체에 절단, 절제가 행해져야만 수술에 해당한다고 보기 어렵다」고 밝혔습니다.

이어 「결찰술의 의학적 정의는 "끊어진 혈관 따위를 묶어 연결하거나 특정 인체 조직을 묶어 혈액 따위의 흐름이 이뤄지지 않게 하는 것"인바 이는 "의료 기구를 사용해 생체에 조작을 가하는 것"으로서 약관상 수술의 정의에 부합한다고 볼 수 있다」고 덧붙였습니다.

아울러 「약관에서는 "흡인, 천자 등의 조치 및 신경 차단"을 수술의 정의에서 배제하고 있는바, 이는 신체에 약물을 주입하거나 신체로부터 체액 등을 추출하기 위한 극히 경미한 침습 행위를 수술의 범위에서 제외한 것으로서, 내시경 식도정맥류 결찰술이 이런 행위에 해당한다고 보기도 어렵다고」고 지적했습니다.

그러면서 「김 씨에 대한 처치 내역인 내시경 식도정맥류 결찰술도 16대 질병 수술비 특약에서 정한 '수술'에 해당한다」며 「결국 디비손해보험은 김 씨에게 16대 질병 수술비를 지급할 의무가 있다」고 판시했습니다. 

임용수 변호사의 케이스메모


이 사건의 경우 감정인이 "보험 약관 중 16대 질병 수술비 특약에서의 수술의 정의 규정이 절단이나 절제 등의 조작을 가하는 것을 말한다면, 내시경 식도정맥류 결찰술은 치료를 위한 것이나 수술을 위한 것은 아니다"라는 내용의 견해를 밝혔는데, 감정인이 시행한 의료 사안에 관한 감정 소견은 의학적 측면에서는 존중돼야 하겠지만 감정인이 어떤 처치 방법에 대해 약관상의 수술에 해당하지 않는다는 가정하에 감정 소견을 밝히거나 또는 수술의 정의에 관한 약관 규정의 적부에 대한 의견을 밝히는 것은 다소 부적절해 보입니다. 재판에서 약관 해석의 주체는 법원입니다. 이를 시사한 담당 판사의 판단에 수긍이 갑니다.

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  • 최초 등록일 : 2020년 10월 31일

1) 광주지법 목포지원 2020. 9. 9. 선고 2017가단54020 판결. 

댓글 1개

  1. 궁금한게있어 여쭤봐요 다른보험사인데 이사례를들어 수술비 청구할수있나요?

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